Introduction : La stratégie 2023-2028 du Fonds mondial en point de mire     Les rapports stratégiques de performance 2023-2028 du Fonds mondial établissent une feuille de route détaillée pour progresser dans la mission principale du Fonds : mettre fin aux épidémies de VIH, de tuberculose et de paludisme tout en construisant des systèmes de santé résilients et durables dans le monde entier. Toutefois, l'examen de ces rapports montre clairement que si des progrès ont été accomplis dans de nombreux domaines, il subsiste plusieurs lacunes et défis qui pourraient compromettre la capacité du Fonds mondial à atteindre ses objectifs ambitieux d'ici à 2030. Ces rapports, y compris le résumé de la performance stratégique, le rapport détaillé de la performance stratégique et les ajustements du cadre des ICP, révèlent à la fois des domaines de réussite et des domaines de préoccupation qui justifient une analyse plus approfondie.     La tendance du Fonds mondial à produire des rapports verbeux et souvent répétitifs risque d'occulter des éléments essentiels. Cette analyse vise à faire la part des choses, en soulignant les domaines dans lesquels de réels progrès ont été accomplis et ceux dans lesquels le Fonds mondial est susceptible d'éluder des défis majeurs, notamment en matière d'équité, de droits humains, de réduction de l'incidence et d'intégration d'interventions axées sur l'égalité des sexes.    

1. Des progrès mitigés dans la prestation de services : Atteindre certains objectifs, en manquer d'autres

    La stratégie 2023-2028 souligne les efforts de redressement post-pandémique du Fonds mondial, de nombreux ICP de prestation de services pour 2023 affichant de solides performances. Le Fonds mondial souligne notamment qu'il a sauvé 65 millions de vies d'ici à la fin de 2023, une réalisation importante qui met en évidence la pertinence continue de ses investissements dans les programmes de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme. Cependant, malgré ces succès, les rapports sous-jacents révèlent des problèmes plus profonds qui pourraient faire dérailler les objectifs à long terme du Fonds. Au Malawi, l'intégration du dépistage du cancer du col de l'utérus dans les programmes de lutte contre le VIH dans 75 % des centres de traitement antirétroviral montre que les contraintes en matière de ressources peuvent être gérées efficacement grâce à des approches novatrices. De même, le programme nigérian de lutte contre la tuberculose a permis d'augmenter de 26 % le nombre de cas détectés grâce à des actions de proximité, ce qui constitue un modèle pour combler les lacunes en matière de prestation de services.     Les maladies avancées liées au VIH continuent de faire grimper les taux de mortalité, ce qui nécessite une attention immédiate. Le Fonds mondial a intensifié le dépistage urinaire des LAM, en particulier pour le diagnostic de la tuberculose chez les personnes immunodéprimées, et élargit l'accès aux thérapies préventives de courte durée contre la tuberculose (TPT). En ce qui concerne les soins pédiatriques, le lancement de la formulation à dose fixe d'Abacavir/Lamivudine/Dolutegravir (pALD), adaptée aux enfants, constitue une étape majeure dans la simplification des traitements antirétroviraux pour les enfants, dont le déploiement est soutenu dans plus de 50 pays.     1.1 Performances en matière de VIH : Des progrès importants mais inégaux     Les indicateurs de performance pour le VIH montrent des progrès positifs dans de nombreux domaines. Les taux de suppression de la charge virale (ICP H3) sont élevés, en particulier chez les personnes testées. En outre, les adolescentes et les jeunes femmes touchées par les programmes de prévention (ICP H5) ont également dépassé les objectifs. Ces progrès sont dus à la normalisation des traitements antirétroviraux et à l'élargissement des stratégies de dépistage au niveau communautaire, qui ont contribué à combler le fossé dans les « premiers 95 » de la cascade de traitement du VIH, à savoir l'établissement d'un diagnostic et la mise en place d'un lien avec les soins.     Cependant, aussi efficaces que soient ces interventions, elles masquent un problème plus profond : les écarts d'équité dans l'accès au traitement et aux soins persistent, en particulier parmi les populations clés et les enfants vivant avec le VIH. Le traitement pédiatrique du VIH, par exemple, reste loin derrière la couverture des traitements pour adultes, ce qui contribue à des taux plus élevés de mortalité liée au VIH chez les enfants. Cela suggère que si le Fonds mondial intensifie ses interventions, il peine à atteindre les populations les plus vulnérables, souvent marginalisées.     1.2 Tuberculose : De fortes notifications, des lacunes persistantes     Le Fonds mondial fait état d'une reprise significative des notifications de tuberculose (ICP T1) après la pandémie, avec le nombre de notifications le plus élevé jamais enregistré en 2023. Cette reprise est attribuée à des modèles innovants de prestation de services, y compris un plus grand engagement communautaire et une décentralisation des services. Cependant, malgré cette reprise, le rapport met en évidence plusieurs défis majeurs :    

• Les lacunes en matière de traitement et de prévention de la tuberculose persistent, notamment en ce qui concerne le financement de la thérapie préventive (ICP T5), qui est loin d'avoir atteint les objectifs fixés.
• La décentralisation des services, bien qu'efficace, est entravée par des pénuries de produits, notamment en ce qui concerne le diagnostic de la tuberculose et les traitements de première et de deuxième intention, en particulier dans les pays à forte charge de morbidité.
• Dans des pays comme l'Inde, qui représentent une grande partie de la charge de morbidité liée à la tuberculose, les données ne sont pas encore totalement intégrées dans les évaluations de performance, ce qui peut conduire à une sous-déclaration des succès et des lacunes.

    Cela donne l'image d'un programme de lutte contre la tuberculose qui évolue dans la bonne direction, mais qui reste confronté à des défis considérables, notamment pour assurer un accès équitable au traitement et à la prévention pour les populations difficiles à atteindre.     1.3 Paludisme : une lutte antivectorielle efficace, mais la résistance menace     En ce qui concerne le paludisme, la distribution de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) a été un grand succès, avec 227 millions de MII distribuées, couvrant 96 % de la population cible. De même, les performances en matière de dépistage (ICP M2) et de traitement du paludisme sont restées bonnes dans les établissements de santé publics et privés.     Cependant, l'émergence de la résistance à l'artémisinine en Afrique de l'Est constitue une grave menace pour les efforts de lutte contre le paludisme. Bien que le Fonds mondial s'efforce de diversifier les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT), notamment en déployant des thérapies de première intention multiples (MFT), il est limité par le coût élevé des nouveaux traitements et par les restrictions budgétaires globales de nombreux programmes nationaux. En outre, les résultats concernant le TPIp3 (traitement préventif intermittent pendant la grossesse, ICP M4) ont été moins bons, en partie à cause de la faible utilisation des soins prénatals dans certaines régions.     Cela suggère que si le Fonds mondial réalise des progrès considérables dans la lutte antivectorielle et la gestion des cas, il est vulnérable à l'émergence d'une résistance aux médicaments et peine à combler les lacunes du système de santé qui empêchent les femmes enceintes et d'autres groupes vulnérables d'avoir accès à des traitements préventifs cruciaux. Les interventions contre le paludisme fondées sur des données font progresser les efforts d'élimination au niveau infranational. Il s'agit notamment de campagnes personnalisées intégrant le dépistage nutritionnel et la supplémentation en vitamine A, qui améliorent les résultats sanitaires tout en répondant aux besoins spécifiques du contexte local.    

2. Équité, égalité des sexes et droits humains : Des progrès lents sur des fronts essentiels

    L'un des domaines dans lesquels les rapports du Fonds mondial révèlent d'importantes luttes en cours est celui de l'équité, de l'inégalité entre les sexes et des obstacles liés aux droits humains. Ces questions sont au cœur de la stratégie du Fonds mondial, mais les progrès ont été inégaux et incomplets.     L'équité entre les sexes reste une pierre angulaire des stratégies du Fonds mondial. Grâce à l'Alliance mondiale pour mettre fin au sida chez les enfants, des investissements ciblés dans les soins prénatals et le diagnostic précoce chez les nourrissons permettent de combler les lacunes en matière de services dans des régions comme l'Afrique de l'Ouest et l'Afrique centrale. Les investissements dans les programmes de réduction des risques pour les personnes qui consomment des drogues soulignent également l'importance croissante accordée aux populations clés mal desservies.     2.1 Engagement communautaire et égalité des sexes     Le Fonds mondial a souligné à plusieurs reprises l'importance de l'engagement communautaire dans l'amélioration des résultats sanitaires. Pourtant, les rapports indiquent que les performances en matière d'indicateurs clés de performance de l'engagement communautaire sont bien en deçà des objectifs. Par exemple, l'objectif d'engagement communautaire (75 %) n'a pas été atteint, alors qu'il devait l'être au cours de la première phase du cycle de financement. Cet échec est particulièrement troublant compte tenu de l'engagement répété du Fonds mondial à veiller à ce que les communautés soient habilitées à jouer un rôle actif dans la gouvernance sanitaire et la prestation de services.     De même, bien que le Fonds mondial ait mis davantage l'accent sur l'égalité des sexes, les progrès ont été lents, notamment en ce qui concerne les environnements juridiques et politiques hostiles aux droits des LGBTQ+. Par exemple, l'Asie du Sud-Est a souligné qu'un tiers des personnes séropositives n'ont pas accès aux traitements vitaux. L'ICP relatif à l'égalité entre les hommes et les femmes reste très en deçà des objectifs fixés, en particulier dans les pays où l'environnement juridique et politique est hostile à l'égalité entre les hommes et les femmes et aux droits des personnes LGBTQ+. Lors de la 51e réunion du Conseil d'administration, les parties prenantes se sont inquiétées du fait que le Fonds mondial ne fait pas assez pour aller au-delà de l'expression de préoccupations concernant les violations des droits humains, et ont demandé instamment une intervention et un plaidoyer plus actifs. Cette préoccupation s'est poursuivie lors de la 52 ^-ème réunion du Conseil d'administration. L'appel à renforcer les initiatives en faveur de l'égalité entre les hommes et les femmes, en particulier dans les régions confrontées à des réactions négatives à l'égard de l'égalité entre les hommes et les femmes, reflète la nécessité d'actions plus fortes, allant au-delà de la simple réalisation d'objectifs numériques.     2.2 Barrières structurelles à l'accès     Des obstacles structurels persistants, notamment la stigmatisation, la discrimination et la criminalisation, continuent d'entraver l'accès aux services liés au VIH, à la tuberculose et au paludisme. Les mandants ont demandé la création d'un poste de médiateur et l'inclusion obligatoire des ICN afin de s'attaquer à ces obstacles de manière plus systématique. Les obstacles juridiques liés aux droits des personnes LGBTQ+ dans certains pays empêchent des interventions sanitaires efficaces, et la stratégie du Fonds mondial pour aborder ces questions reste sous-développée. De même, la violence fondée sur le sexe et l'inégalité entre les sexes restent des obstacles importants à l'accès à la prévention et au traitement du VIH, en particulier pour les femmes et les filles d'Afrique subsaharienne.     Malgré l'accent mis par le Fonds mondial sur les droits humains et l'équité, ces obstacles sont surmontés lentement, et la faible priorité accordée à l'engagement communautaire suggère qu'il faut faire davantage pour intégrer les voix locales et les acteurs de la société civile dans le processus de prise de décision.     Les déclarations des circonscriptions ont mis en évidence les domaines critiques à améliorer pour relever les défis en matière de droits humains et les obstacles liés au genre. Par exemple, la stigmatisation et la discrimination persistantes auxquelles sont confrontées les populations clés, y compris les personnes qui consomment des drogues et celles qui se trouvent dans des établissements de santé mentale, qui continuent d'entraver l'accès aux services de lutte contre la tuberculose et le paludisme. L'importance de renforcer les structures de gouvernance pour promouvoir l'inclusion significative des populations marginalisées dans les processus de prise de décision a également été soulignée.     Les mandants ont souligné l'intersection entre les crises climatiques et les inégalités en matière de santé, notant une augmentation de 11 % de la transmission du VIH pendant les sécheresses en Afrique. Ces constatations soulignent la nécessité d'intégrer la résilience climatique dans les initiatives du Fonds mondial axées sur l'équité.     2.3 Perspectives des circonscriptions : Combler les écarts    

• Équité et droits humains : Constituencies, a souligné la nécessité d'intensifier la collaboration avec la société civile pour lever les obstacles tels que la stigmatisation, la discrimination et les problèmes juridiques qui entravent l'accès équitable aux soins de santé.
• Inégalité entre les sexes : Les mandants ont réitéré le manque de précisions dans les rapports du Fonds mondial sur l'équité entre les sexes. Bien que le financement axé sur l'égalité des sexes (46 % des allocations du CS7) ait été noté, des lacunes importantes dans les progrès réalisables, en particulier dans les populations clés, restent préoccupantes.
• Préparation aux pandémies : Les mandants ont souligné la nécessité de disposer de systèmes d'information sanitaire solides et de s'aligner sur les cadres climat-santé afin de poursuivre les progrès accomplis. Des inquiétudes ont également été exprimées quant à la brièveté des délais de mise en œuvre des investissements du mécanisme de réponse COVID-19 (C19RM).
• Financement et durabilité : Les mandants ont insisté sur un meilleur alignement de la méthode d'allocation du Fonds mondial sur la charge de morbidité, tout en protégeant les acquis des programmes de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme. L'OMS a exhorté le Fonds mondial à fournir des orientations transparentes sur les exigences en matière de cofinancement, afin de garantir l'alignement sur les cycles budgétaires des gouvernements et de permettre une meilleure planification des contributions nationales.

   

3. Préparation à la pandémie et systèmes résilients pour la santé : Un travail en cours

    Un nouvel élément de la stratégie 2023-2028 est l'accent mis sur la préparation aux pandémies et la résilience des systèmes de santé. Les rapports soulignent que si le Fonds mondial s'emploie à renforcer les systèmes d'information sur la gestion de la santé (HMIS) et à améliorer la résilience des systèmes de santé, il reste encore un long chemin à parcourir avant que ces systèmes ne soient pleinement robustes.     Les mandants ont souligné l'importance d'aligner les plans nationaux d'adaptation sur les systèmes de santé afin de lutter contre les vulnérabilités découlant du changement climatique, en proposant que ces plans soient liés aux futurs investissements catalytiques pour la durabilité et la résilience.     3.1 Systèmes de données et lacunes en matière de surveillance     L'un des principaux défis de la préparation aux pandémies est l'absence de systèmes de données sanitaires complets. Les groupes consultatifs ont indiqué que les retards dans la chaîne d'approvisionnement et les systèmes numériques obsolètes constituaient des obstacles supplémentaires à la durabilité des interventions sanitaires. Des évaluations ciblées des établissements de santé (tHFA) ont été lancées dans 18 pays. Ces évaluations font partie intégrante du suivi de la qualité de la prestation des services et de l'amélioration des cadres de préparation dans les portefeuilles hautement prioritaires. Toutefois, ces évaluations en sont encore à leurs débuts, les résultats de référence ne devant être disponibles qu'en 2025. Le retard pris dans la mise en œuvre de ces évaluations est révélateur de problèmes de capacité plus larges qui pourraient compromettre la capacité du Fonds mondial à réagir rapidement à de futures pandémies.     En outre, bien que le Fonds mondial signale que les effets du COVID-19 sur la prestation des services de santé ont été atténués, la lenteur de la mise en place de systèmes de résistance à la pandémie suggère que les pays pourraient encore être vulnérables à de futurs chocs.     Les mandants ont réaffirmé la nécessité d'intégrer les considérations relatives au climat et à la santé dans la planification des systèmes de santé, en s'appuyant sur l'Alliance pour une action transformatrice sur le climat et la santé (ATACH), dirigée par l'OMS. Cette collaboration pourrait permettre de combler les lacunes en matière de résilience et d'améliorer la durabilité, en particulier pour les populations vulnérables dans les régions vulnérables au climat.     Grâce à des achats stratégiques, le Fonds mondial est parvenu à réduire de 25 % le coût des traitements de première intention contre le VIH et de 30 % le prix des thérapies préventives contre la tuberculose. Ces interventions permettent aux pays d'étendre la prestation de services tout en réaffectant les économies réalisées à d'autres priorités urgentes en matière de santé.  

4. Ajustements du cadre des ICP : Changer le discours ?

    Les ajustements du cadre des ICP 2023-2028 introduits dans les rapports indiquent que le Fonds mondial tire les leçons de ses cycles de reporting antérieurs. Des changements clés, tels que l'ICP R1b (qui suit les risques liés aux engagements de cofinancement), reflètent une évolution vers un reporting plus cumulatif sur l'ensemble de la période d'allocation, plutôt que de se concentrer sur la performance année par année. Si ce changement peut donner une image plus complète des progrès accomplis, il risque également de gonfler les taux de réussite en comptabilisant les actions retardées comme étant achevées.   En outre, le passage à des moyennes non pondérées pour la disponibilité en rayon (ICP S8) peut masquer les disparités au niveau national en traitant tous les pays de la même manière, quel que soit le nombre d'établissements évalués. Ces changements pourraient donner une image plus positive des performances que ce qui est justifié, ce qui réduirait la pression exercée pour que des mesures soient prises là où elles sont le plus nécessaires.     Les mandants ont tiré la sonnette d'alarme sur la capacité de la main-d'œuvre, notant des taux élevés d'épuisement professionnel parmi le personnel du Fonds mondial en raison d'une charge de travail excessive et de fréquents déplacements dans les pays. Ces défis soulignent la nécessité de réformes opérationnelles pour améliorer l'efficacité et la durabilité.  

5. Renforcer la coordination entre les pays

    Les mandants ont constamment souligné le rôle essentiel des instances de coordination nationales (ICN) pour garantir que les investissements du Fonds mondial se traduisent par des résultats tangibles en matière de santé. Un appel a été lancé en faveur de la création d'un organe consultatif des ICN afin de renforcer la gouvernance et de promouvoir une prise de décision fondée sur des données. De telles mesures permettraient aux ICN de rester une plateforme de gouvernance sanitaire inclusive et participative, en particulier dans des environnements opérationnels difficiles, tout en préservant l'engagement significatif des populations marginalisées.     Les initiatives axées sur les communautés, telles que Community Pulse et CLM+, visent à renforcer les capacités des organisations locales en matière de suivi des subventions et de prestation de services. Ces programmes mettent l'accent sur le renforcement des capacités et l'institutionnalisation d'un plaidoyer fondé sur des données. Une évaluation indépendante fin 2024 permettra d'évaluer leurs contributions à long terme à la gouvernance de la santé.     Des investissements de 130 millions de dollars dans le cadre du CS7 et de 81 millions de dollars supplémentaires dans le cadre du C19RM soutiennent le développement d'une main-d'œuvre durable dans le domaine de la santé communautaire. Ces fonds visent à améliorer la formation, la fidélisation et le déploiement afin d'assurer la continuité de la prestation des soins de santé primaires.     6. Opportunités manquées et défis négligés     Malgré le niveau de détail des rapports, il existe des domaines critiques dans lesquels les rapports du Fonds mondial restent insuffisants :     Les rapports se concentrent fortement sur l'utilisation des fonds (85 % de l'absorption dans le pays pour les subventions du CS6), mais fournissent peu d'analyses sur l'efficacité ou l'équité de l'utilisation de ces fonds. La performance financière doit être plus étroitement liée à l'analyse de l'impact afin de garantir que les ressources sont utilisées là où elles sont le plus nécessaires.    

• Les discussions sur la qualité de la prestation de services, en particulier dans les systèmes de santé communautaire, négligent souvent les lacunes dans la distribution équitable des ressources. Par exemple, les parties prenantes ont fait remarquer que les investissements catalytiques ne peuvent à eux seuls permettre d'étendre durablement les meilleures pratiques, en particulier dans les environnements à faibles ressources.
• Les rapports passent également sous silence les causes profondes des mauvais résultats en matière d'équité, de genre et de droits de l'homme, en mettant l'accent sur les progrès numériques réalisés par rapport aux indicateurs de performance clés, sans réfléchir suffisamment aux obstacles systémiques qui empêchent des progrès plus importants.

    Les circonscriptions ont mis en avant des approches innovantes telles que l'initiative de sensibilisation à la tuberculose menée par la communauté au Nigeria, qui a permis d'augmenter le nombre de cas détectés de 26 % par rapport à l'année précédente. Cela illustre la manière dont des interventions communautaires ciblées peuvent combler efficacement les lacunes en matière de prestation de services. Un autre exemple cité est celui du Niger, qui a réussi à intégrer les subventions dans sa législation financière nationale, facilitant ainsi les exonérations fiscales et améliorant les taux d'absorption à plus de 85 % malgré les contraintes budgétaires. Cette approche constitue une feuille de route pour une meilleure intégration des ressources dans les pays soutenus par le Fonds mondial.     Les déficits de financement restent un défi majeur pour la prévention de la tuberculose. Des outils tels que la recherche des contacts et les régimes préventifs (par exemple, 1HP) sont sous-utilisés en raison des coûts élevés et des ressources limitées. En l'absence d'un financement accéléré pour les objectifs fixés lors de la réunion de l'UNHLM de 2023, les résultats de la lutte contre la tuberculose continueront d'être à la traîne.     Conclusion : Un appel à une réflexion plus honnête     Les rapports sur la performance stratégique 2023-2028 font état de progrès substantiels dans certains domaines, mais ils révèlent également des lacunes inquiétantes en matière d'équité, de droits humains et de préparation à la pandémie. L'accent mis par le Fonds mondial sur la réussite des indicateurs clés de performance masque souvent des problèmes plus profonds et plus systémiques qui empêchent de véritables progrès vers l'éradication du VIH, de la tuberculose et du paludisme. Si la prestation de services s'améliore, les objectifs de réduction de l'incidence sont encore loin d'être atteints, et le Fonds mondial risque de tomber dans le piège des chiffres qui ne disent qu'une partie de l'histoire.     Pour que le Fonds mondial atteigne ses objectifs pour 2030, il doit adopter une approche plus critique et axée sur les solutions, en se concentrant non seulement sur la réalisation d'objectifs chiffrés, mais aussi sur la résolution des problèmes systémiques plus profonds qui font obstacle à une prestation équitable des soins de santé. Cela nécessite une réflexion honnête, des partenariats plus solides avec la société civile et un engagement plus profond en faveur des droits humains et de l'égalité des sexes. Ce n'est qu'en s'attaquant de front à ces questions que le Fonds mondial pourra véritablement remplir sa mission, à savoir mettre fin aux épidémies de VIH, de tuberculose et de paludisme.   Pour en savoir plus sur la performance des indicateurs clés de performance et la planification stratégique du Fonds mondial, voir :  

• Perspectives stratégiques : Examiner les performances et affiner les objectifs futurs du Fonds mondial.
• Performance stratégique du Fonds mondial jusqu'à la mi-2023.
• L'engagement communautaire : Une question clé documentée par l'étude Rise.