Introduction

Alors que le Fonds mondial aborde son huitième cycle de reconstitution des ressources, il n'est pas surprenant que sa méthodologie d'allocation, qui a fait l'objet d'intenses et longues conversations dans différents forums du Fonds mondial, y compris lors de la 51^ème réunion du conseil et de la retraite, ait de nouveau suscité des tensions lors de la 52^ème réunion du conseil au Malawi.

Méthodologie d'allocation

Pour comprendre le fonctionnement de la méthodologie d'allocation et ce dont il s'agit, vous pouvez lire notre précédent article sur le sujet Global Fund Allocation - A Brave New Method in the Offing ? ou cette FAQ sur l'allocation publiée par le Fonds mondial.

Résumé des modifications

Vous trouverez ci-dessous un résumé des changements apportés à la méthode d'allocation.

Méthodologie d'allocation révisée

 

 
La section suivante détaille ce qui est au cœur de la méthodologie d'allocation et de l'agitation qu'elle suscite.

Répartition mondiale par maladie

Comme le montre ce qui précède, dans l'allocation jusqu'à 12 milliards de dollars, il n'y a qu'une augmentation évidente pour la tuberculose et une diminution pour le paludisme et le VIH, tandis que les deux autres maladies restent stables par rapport à l'allocation au-delà de 12 milliards de dollars et plus. L'évaluation indépendante demandée par le Conseil d'administration indiquait clairement qu'il fallait conserver « une répartition initiale dans la méthodologie d'allocation » et réviser la répartition mondiale par maladie (GDS) « en faveur de la tuberculose pour mieux s'aligner sur le contexte épidémiologique ». Toutefois, la réponse donnée à l'époque était que le contexte épidémiologique devait être considéré avec d'autres facteurs tels que le paysage financier, la capacité économique, le coût des programmes essentiels, les niveaux de financement précédents et l'impact des investissements.

Commentaires des parties prenantes sur ce que fait le Fonds mondial et sur ce qu'il doit faire ou ne pas faire

Lors de la réunion du conseil d'administration du 51^ème à Genève, les parties prenantes ont demandé au Fonds mondial de nommer un groupe de travail chargé d'examiner la répartition mondiale par maladie (GDS) dans le cadre d'une approche transformatrice, qui pourrait développer de nouveaux cadres pour la répartition mondiale par maladie, en veillant à ce qu'ils s'appuient sur une analyse complète des données et reflètent les besoins réels.

Répartition mondiale par maladies

Des inquiétudes ont été exprimées quant à l'augmentation de la part pour le niveau de reconstitution de 12 à 17 milliards de dollars, qui est graduelle et inadéquate, alors qu'elle est conditionnée par le huitième montant de reconstitution, inférieur à 12 milliards de dollars. Il a également été souligné qu'il n'y a pas de recommandations concernant ce qu'il advient de la répartition mondiale par maladie (GDS) dans un scénario de moindre reconstitution.

Tuberculose

Il est prouvé que le financement de la tuberculose a un effet d'entraînement :

Source
: https://www.theglobalfight.org/leveraging-tuberculosis-programs-for-future-pandemic-preparedness-a-retrospective-look-on-covid-19/

Une étude utilisant des sources telles que l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le Fonds mondial, Our World in Data et les ministères de la santé nationaux l'a confirmé : « les pays dont le programme de lutte contre la tuberculose était plus solide au début de la pandémie ont mieux résisté au COVID-19 que ceux dont le traitement de la tuberculose était moins efficace. Il a été constaté que les pays qui ont retrouvé la vigueur de leur programme de lutte contre la tuberculose (mesurée par les pourcentages de couverture du traitement de la tuberculose) pour atteindre ou dépasser les niveaux d'avant la pandémie se sont mieux comportés en termes d'incidence de la pandémie de COVID-19 et de décès ». Les études de cas ont révélé que les facteurs communs aux plates-formes résilientes de lutte contre la tuberculose dans les pays où le COVID-19 et la tuberculose ont connu une double réussite comprenaient « la confiance de la communauté, des réponses co-épidémiques capables de maintenir la continuité des soins, une innovation soutenue, une communication globale entre les secteurs public et privé, et le maintien du soutien des donateurs aux programmes de lutte contre la tuberculose tout au long de la pandémie ».
Étant donné que la tuberculose est un problème de santé publique, il a été estimé que la formule utilisée pour l'allocation à la tuberculose dans la répartition mondiale par maladie (GDS) ne reflétait pas de manière adéquate le coût réel nécessaire pour lutter efficacement contre la tuberculose, compte tenu de la montée en puissance de la tuberculose résistante aux médicaments et de la nécessité d'améliorer les outils de diagnostic et l'accès à ces derniers.

VIH

La proposition du Fonds mondial de revoir l'ajustement des populations clés dans la méthodologie d'allocation du CS8 a été soutenue. Toutefois, il a été demandé que cette révision soit complète et comprenne, à l'étape 1 des ajustements qualitatifs : i) une évaluation approfondie de la matrice existante des indicateurs proposés et de leurs seuils, ii) la sélection des sous-populations à inclure, et iii) des considérations de durabilité. La révision doit également refléter les changements proposés dans la méthodologie d'allocation et la politique de transition et de cofinancement de la durabilité, y compris a) les ajustements de la répartition mondiale par maladie (GDS), b) les déplacements de la courbe CEC (Classification économique des pays), et c) toute modification des politiques de transition.
À l'étape 2 des ajustements qualitatifs, des appels ont été lancés pour comprendre le contexte national en utilisant l'incidence, la prévalence et la couverture du traitement du VIH au niveau infranational parmi les populations clés. Ceci est d'autant plus important qu'il existe une tendance inquiétante à la résurgence, le nombre de nouvelles infections en dehors de l'Afrique subsaharienne ayant dépassé celui de l'Afrique subsaharienne. Il y a également eu une demande d'ajustements qualitatifs supplémentaires de la formule pour relever le défi des lacunes critiques dans l'élimination de la transmission verticale et l'amélioration de la cascade de traitement pédiatrique du VIH. L'utilisation du taux de transmission mère-enfant a été suggérée. Cette proposition tient compte de l'augmentation fulgurante du VIH pédiatrique et de la transmission verticale et a été demandée par des groupes d'intérêt qui souhaitent également que les adolescentes et les jeunes femmes soient prises en compte dans les critères d'ajustement. Par exemple, dans la région de l'Afrique subsaharienne, 3 100 adolescentes et jeunes femmes sont infectées chaque semaine.

Paludisme

L'accent a été mis sur la nécessité de conserver la clause qui permet au Secrétariat de recommander au Conseil, si nécessaire, qu'un pays continue à recevoir des fonds en cas « d'augmentation inhabituelle » des cas de paludisme, même si ce pays a été considéré comme exempt de paludisme selon les critères ou parce qu'il n'est pas éligible selon les critères relatifs au niveau de revenu. Cette mesure vise à renforcer le soutien et à empêcher que les progrès réalisés dans l'éradication du paludisme dans ces pays ne soient réduits à néant. Il a également été recommandé que si le taux d'incidence du paludisme est supérieur à la moyenne fixée et que l'augmentation est significative, il peut être nécessaire de procéder à d'autres ajustements au cours de la phase d'ajustement qualitatif. Il a été souligné que des facteurs autres que la charge de morbidité peuvent également entrer en ligne de compte, tels que les crises humanitaires et les lacunes en matière de couverture.
En ce qui concerne le paludisme, certains groupes n'étaient pas favorables au vaccin contre le paludisme, estimant que les pays devraient envisager des compromis, car les vaccins semblent coûteux, et préférer les moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée d'action (MILD). Les avis divergent également sur cette question, notamment en ce qui concerne l'efficacité du vaccin après quatre doses. Certains soutiennent que le vaccin devrait être administré aux enfants de moins de cinq ans dans les zones à forte endémie, tandis que l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide de longue durée reste un problème dans certaines régions. Les taux de couverture et d'utilisation seront toujours différents. Toutefois, comme le mentionne le rapport du directeur exécutif de   , le financement des vaccins n'est pas échangeable avec autre chose et est entièrement séparé. Des compromis sont possibles avec d'autres outils. Le débat se poursuivra donc.

Résumé des demandes des circonscriptions

Les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure ont fait part de leurs inquiétudes quant aux réductions des dotations susceptibles d'avoir un impact sur la durabilité des programmes et d'inverser les progrès accomplis. L'accent a été mis sur la nécessité d'un soutien à la transition et de stratégies visant à maintenir les acquis. Les populations clés, quant à elles, souhaitent que l'on s'engage à ce que le financement des groupes marginalisés et à haut risque reste une priorité et demandent que les méthodes d'allocation reflètent les besoins des populations clés et s'attaquent aux disparités dans l'ensemble des domaines. Ce qui a été souligné à plusieurs reprises, c'est le besoin d'une plus grande flexibilité pour les pays afin qu'ils puissent décider de la chaîne et de la trame de l'allocation. Ce sont les pays qui doivent avoir l'agilité nécessaire pour réaffecter les ressources afin de remplir le mandat d'atteindre les populations clés en fonction de leurs contextes spécifiques. Il a été demandé que l'on reconnaisse que les approches uniformes ne sont pas efficaces.
Les raisons de ces préoccupations sont détaillées ci-dessous :

Programmation du coût de revient

« L’inertie » marquée dans la modification du statu quo a été remarquée par les parties prenantes qui semblent avoir perdu patience face à l'obstination du Fonds mondial à aligner plus étroitement le GDS sur les preuves épidémiologiques. Cette recommandation avait été formulée à plusieurs reprises lors de la précédente évaluation externe et avait été rejetée à l'époque, le Fonds mondial ayant insisté sur le fait que d'autres facteurs étaient également en jeu, en plus des facteurs épidémiologiques. Mais cela ne convainc personne. Lors de la réunion du conseil d'administration de 51^ème, le Fonds mondial avait mentionné le coût de la programmation, parmi une foule d'autres facteurs, comme raison de ne pas considérer l'épidémiologie comme le seul facteur pour le GDS. Mais c'est précisément ce facteur du coût de la programmation essentielle (CoEP) qui a fait l'objet d'un examen minutieux de la part des mandants lors de la réunion du Conseil d'administration 52^ème.

Les participants ont apprécié le fait que la répartition mondiale par maladie (GDS) permette d'augmenter les allocations pour la tuberculose et le paludisme et que les pays aient la possibilité d'aligner leurs répartitions indicatives sur la base de leurs paysages épidémiologiques afin de garantir des allocations plus importantes pour la tuberculose résistante aux médicaments et les vecteurs résistants à l'insecticide lorsqu'ils sont répandus. Toutefois, il a été souligné que dans certaines régions où le fardeau du paludisme a diminué, par exemple, les coûts d'intervention pour soutenir le programme restent élevés. De nombreuses questions ont été posées sur le mode de calcul du CoEP, sur son rôle dans la détermination des modifications de la répartition mondiale par maladie (GDS) et sur l'attribution des subventions. Un groupe d'intérêt a souligné qu'il existe une hypothèse générale selon laquelle tous les fonds alloués au CoEP sont utilisés de manière optimale et qu'il n'est pas nécessaire de réaliser d'autres gains d'efficacité. Il y a aussi l'absence flagrante de ce qu'il faut faire si le montant de l'allocation basé sur la formule finit par être bien plus élevé que le CoEP. En outre, les pays des régions qui ne font pas partie des pays à faible revenu se sont hérissés à l'idée que le déplacement proposé de la courbe du CEC (voir ci-dessous) signifierait que les pays qui font partie d'un groupe entier du Fonds mondial tomberaient bien plus bas que le niveau du CoEP, même après l'application des mécanismes d'ajustements qualitatifs. Les regroupements estiment que l'accent mis sur la méthodologie d'allocation, bien que compréhensible, ne tient pas compte du fait que les ajustements qualitatifs signifient également l'amélioration de l'efficacité ou le détournement des dépenses non essentielles pour une meilleure utilisation des fonds là où ils sont le plus nécessaires et doivent tenir compte d'une évaluation détaillée des besoins uniques de l'environnement de l'agent d'exécution.


Capacité économique du pays


Il a été souligné que la retraite du Conseil en juillet 2024 avait demandé un déplacement de la courbe de la Classification économique des pays (CEC) uniquement dans un scénario de faible résultat de la reconstitution des ressources dans le CG8 et pourtant, cela a été appliqué uniformément à tous les résultats de la reconstitution des ressources. Cela ne devrait être fait qu'après une analyse claire des impacts et des risques du changement proposé. En outre, déplacer la courbe de la Classification économique des pays au profit des pays à faible revenu est une bonne chose, mais les pays qui ont réalisé des gains ont besoin d'un soutien pour les maintenir et s'assurer qu'il n'y a pas d'inversion de tendance. L'allocation minimale de 500 000 dollars que le Fonds mondial a proposée pour atténuer l'impact du déplacement de la courbe de la Classification économique des pays (CEC) n'a pas suffi à apaiser les pays à revenu élevé, qui ont demandé une approche au cas par cas pour déterminer si le montant était suffisant pour soutenir la programmation essentielle, compte tenu de la concentration des populations clés. Il est également nécessaire de veiller à ce que la méthodologie de la Classification économique des pays (CEC) évolue pour intégrer les facteurs dynamiques du changement climatique et des conflits dans les régions qui en sont victimes, afin de garantir le financement en temps réel des besoins sanitaires de ces régions. Parmi les exemples cités, citons la mesure de la fragilité économique et la proportion de réfugiés due aux déplacements de population.
Il n'est pas non plus clair si le Fonds d'urgence peut ou non être invoqué dans des scénarios où l'incidence de la maladie augmente et où le financement approuvé par le Fonds mondial est bloqué par la bureaucratie au niveau du gouvernement du pays. Ce fut le cas lorsque la crise du VIH a frappé les Fidji dans les premiers mois de 2024, par exemple.

Investissements catalytiques

Priorités catalytiques pour la période d'allocation 2026-2028 (cycle de subvention 8),

sur la base du montant total des sources de financement à allouer

Un consensus s'est dégagé sur le fait que les investissements catalytiques ne devraient être autorisés que pour des interventions urgentes et percutantes qui ne sont pas couvertes par les allocations nationales existantes. L'augmentation proposée des investissements catalytiques pour la défense des droits humains et le démantèlement des barrières liées au genre a été accueillie favorablement. Il a été souligné que l'allocation n'est pas garantie à moins qu'un pays ne soit jugé éligible et que les pays doivent préparer des sources de financement nationales afin de soutenir leurs programmes plutôt que de dépendre du Fonds mondial. Les groupes d'intérêt ont demandé plus de clarté sur la manière dont les pays pourraient s'engager efficacement dans des initiatives de partage des ressources par le biais de financements privés et alternatifs.
Il a été souligné qu'il est urgent de maximiser l'utilisation des ressources limitées et que les investissements catalytiques seront encore plus pertinents en cas de diminution de la reconstitution des ressources. Ils seront essentiels pour les populations clés et doivent être protégés dans n'importe quel scénario, et couvrent les subventions multi-pays et le renforcement de l'engagement communautaire et de l’Adolescent Girls and Young Women (AGYW). En outre, les fonds destinés à la mise en place de systèmes de santé résilients et durables doivent être optimisés et une plus grande clarté est nécessaire quant au montant qui sera effectivement dépensé pour l'engagement communautaire, la société civile et le renforcement de l'instance de coordination nationale (ICN).
Le Secrétariat a déclaré que les investissements catalytiques seront également recommandés au Conseil au cas où les sources de financement pour l'allocation du huitième cycle de subventions seraient inférieures à 12,26 milliards de dollars. Toutefois, de sérieuses réserves ont été émises quant au fait que les investissements catalytiques détournent des fonds destinés à la prévention des maladies graves et à la prise en charge des interventions dans le cadre des subventions nationales, dans un contexte de faible investissement. Il a été souligné qu'il existe d'importantes lacunes non financées dans le CS7 par rapport aux subventions nationales pour le VIH, la tuberculose et le paludisme et que les calculs du CoEP n'ont pas pris en compte, par exemple, le fait que la plus grande proportion des lacunes critiques se trouve dans les services essentiels de lutte contre la tuberculose. Des statistiques ont été citées : chaque année, 7 millions de personnes atteintes de tuberculose n'ont pas accès aux diagnostics de tuberculose recommandés par l'OMS. De même, le dépistage et le traitement par antirétroviraux (ARV) de près de 7 millions de personnes vivant avec le VIH n'ont pas été pris en compte. Enfin, dans l'ensemble des pays touchés par le paludisme, le déficit de moustiquaires s'élève à 238 millions de moustiquaires, ce qui, selon les estimations, priverait plus de 400 millions de personnes de cette protection vitale. C'est pourquoi les mandants ont vivement recommandé d'envisager d'utiliser uniquement des fonds privés supplémentaires pour des investissements catalytiques plutôt que de puiser dans les fonds destinés aux allocations nationales et de les mettre de côté pour des investissements catalytiques dans des scénarios inférieurs au niveau du CS7.

Conclusion

Comme nous l'avons souligné dans notre article sur le 8^ème prochain cycle de reconstitution du Fonds mondial, le Fonds mondial est la seule initiative mondiale en matière de santé qui dépende fortement du financement américain, ce qui a des conséquences, comme l'ont montré nos articles sur l'influence indue des États-Unis sur le VIH et la santé et les droits sexuels et reproductifs dans le monde et sur le rapport sur les résultats du Fonds mondial - Qu'est-ce qui manque ? Le Fonds mondial est un partenariat public-privé. La contribution du gouvernement américain joue un rôle essentiel dans les fonds dont il dispose. Lors du cycle de subvention 7, le Fonds mondial avait pour objectif de collecter 18 milliards de dollars, mais n'a pu réunir que 15,7 milliards de dollars, un montant certes record, mais bien en deçà de l'objectif fixé. Comme le rapporte Andrew Green dans Devex, les États-Unis alimentent les caisses du Fonds mondial. Cependant, une loi oblige le gouvernement à fournir jusqu'à un tiers du montant total collecté par le Fonds mondial auprès des donateurs. Or, le Fonds mondial n'a pas été en mesure d'atteindre le montant cible et de réclamer l'intégralité de la promesse de don en vertu de la loi américaine. Comme l'a souligné M. Green, le Fonds mondial n'a donc pas obtenu la part qu'il escomptait, tandis que l'UNICEF et Gavi, l'Alliance du vaccin, ont reçu plus ou moins la même allocation des États-Unis qu'en 2023. Il convient toutefois de noter qu'à première vue, cette somme est supérieure à ce que le Fonds mondial reçoit dans sa trousse. L'augmentation considérable de 23,9 % par rapport à 2023 est allée à l'OMS. Et ce, malgré le fait qu'une délégation de donateurs privés ait appelé le Congrès des États-Unis à donner la priorité à un investissement solide dans le Fonds mondial et ait loué le soutien des dirigeants bipartisans du Congrès à l'égard du Fonds mondial. Depuis lors, M. Trump a déclaré son retrait de l'OMS, qui doit être confirmé. Cette décision a semé la panique dans les initiatives de santé mondiale, qui se demandent ce qui les attend, y compris le Fonds mondial.
Il n'est donc pas surprenant que les 52 réunions du conseil d'administration aient souligné l'équilibre complexe nécessaire à l'allocation des ressources limitées de la santé mondiale dans un contexte d'évolution des défis. Il est communément admis que la réalisation des objectifs ambitieux fixés pour le VIH, la tuberculose et le paludisme nécessitera des efforts soutenus, un financement accru et des approches novatrices. La volonté de s'adapter et de répondre à l'évolution des besoins et des contextes reste forte. Les participants ont souligné l'importance de ne pas oublier l'impact humain qui se cache derrière les chiffres - chaque décision d'allocation affecte des vies et des communautés dans le monde entier. Les participants ont exprimé leur gratitude pour les analyses approfondies, l'expertise technique et les efforts de collaboration qui ont permis de prendre les décisions. Tout en reconnaissant que les ajustements peuvent ne pas satisfaire pleinement toutes les parties prenantes, ils représentent une approche stratégique visant à maximiser l'impact avec les ressources disponibles.
À la fin de la réunion, un nouvel appel à l'action a été lancé :

• 
  Pour les donateurs et les partenaires
  : Plaider en faveur d'un financement accru et l'obtenir, en reconnaissant l'impact profond que des ressources supplémentaires peuvent avoir.
• 
  Pour les pays chargés de la mise en œuvre
  : Utiliser efficacement les fonds alloués, donner la priorité aux interventions ayant le plus grand impact et continuer à renforcer les systèmes de santé.
• 
  Pour toutes les parties prenantes
  : Maintenir une communication ouverte, collaborer entre les secteurs et ne pas perdre de vue l'objectif final : mettre fin aux menaces que représentent le VIH, la tuberculose et le paludisme pour la santé publique.

La réunion a permis de rappeler les progrès réalisés à ce jour et les défis à venir. Grâce à une vision commune et à des efforts concertés, les participants ont exprimé leur optimisme quant à la capacité de la communauté mondiale à surmonter ces défis et à obtenir des améliorations durables en matière de santé pour tous.

Principaux résultats de la 52 ^ème réunion du conseil d'administration


Allocation totale
: La réunion a confirmé que
12 milliards de dollars
sont destinés à être alloués aux pays. Ce montant est basé sur des estimations détaillées des coûts de programmation essentiels, qui sont nécessaires pour lutter efficacement contre chaque maladie.

Prise de décision fondée sur les données
: L'accent a été mis sur l'utilisation de données et d'éléments solides pour éclairer les décisions d'allocation et pour garantir que les allocations restent en phase avec les besoins et les tendances actuels grâce à des mises à jour et des révisions régulières.

Révision de la méthodologie
: L'engagement a été pris de revoir et d'actualiser régulièrement la méthode d'allocation tous les trois ans. Cela permet de s'assurer que l'approche reste alignée sur l'évolution du paysage sanitaire et de maximiser l'impact des ressources disponibles.
Le comité stratégique organisera des sessions supplémentaires au cours de l'année à venir afin d'affiner les méthodes d'allocation et prendra en compte les nouvelles données, les nouveaux défis sanitaires et le retour d'information des parties prenantes.

Investissements catalytiques
: Les discussions ont mis en évidence le rôle essentiel des investissements catalytiques pour stimuler l'innovation et relever les défis systémiques, ainsi que l'impératif d'équilibrer les allocations par pays avec les fonds réservés aux initiatives catalytiques.

Plaidoyer en faveur d'un financement accru
: Les participants ont reconnu que la réalisation des objectifs en matière de santé nécessitait une augmentation du financement de la santé mondiale et un engagement à déployer des efforts collectifs de plaidoyer pour obtenir les ressources supplémentaires nécessaires.

Décisions approuvées lors de la 52 ^ème réunion du conseil d'administration

1. La méthodologie d'allocation, y compris la répartition par maladie au niveau mondial, est approuvée.
2. Le comité de surveillance est chargé d'examiner et d'approuver, en 2025, la méthode par laquelle le secrétariat appliquera le processus d'ajustement qualitatif et en rendra compte ; et
3. La méthodologie d'allocation et les paramètres techniques s'appliquent au cycle de subvention 8 et remplacent la méthodologie d'allocation et les paramètres techniques 2023 - 2025.