Comme à l'accoutumée, la session 52^e du Conseil a débuté par le rapport du directeur exécutif (DE), qui a passé en revue les activités du Secrétariat au cours des six derniers mois. Il a commencé son discours en décrivant un environnement sombre et difficile : les effets du changement climatique sur la santé et la condition des personnes, les conflits et les situations humanitaires difficiles, l'érosion croissante des droits humains et le recul de l'égalité entre les hommes et les femmes, ainsi que les pressions économiques qui pèsent sur les pays donateurs et les pays chargés de la mise en œuvre. Dans ce contexte difficile, Peter Sands a souligné les succès du premier semestre en termes d'approbation des subventions, d'absorption du cycle de subvention 6 (CS6) et de réalisation des indicateurs clés de performance (ICP). Enfin, il a analysé les défis de 2025, une année clé en termes de mise en œuvre et de mobilisation des ressources.   Progrès par rapport aux priorités pour 2024 Mettre en œuvre les subventions pour un impact maximal Le directeur exécutif a commencé son rapport par quelques considérations financières (figure 1), en célébrant deux grands succès :

• Le cycle de subvention 7(CS7 )a pris un bon départ avec 2 milliards de dollars (15 %) de l'allocation totale déboursés d'ici à la fin septembre 2024.
• Le processus de clôture des subventions du CS6 indique que le Fonds mondial a dépassé l'objectif de gestion de 85 % d'absorption dans le pays (ICA), bien au-delà de l'indicateur de performance clé.

Les progrès du partenariat dans la réalisation de performances financières significatives sont illustrés par l'Afrique de l'Ouest et du Centre, avec un taux d'absorption dans le pays (ICA) du CS6 supérieur à 88 %, contre 77 % dans le CS5.

Figure 1 : Décaissements totaux par année : 2018-2024 et C19RM

Il a mis l'accent sur les investissements dans le RSSH, mis en œuvre par le biais des fonds de mobilisation des ressources COVID-19 (C19RM) et du CS7. En combinant les investissements du C19RM dans les systèmes résilients et durables pour la santé et la préparation et la réponse aux pandémies (RSSH-PPR) et les investissements RSSH provenant des allocations nationales et des priorités catalytiques, le Fonds mondial investit aujourd'hui plus que jamais dans les systèmes de santé (Figure 2). Les investissements en RSSH-PPR du CS7/C19RM au cours de la période du CS7 s'élèveront à environ 5,9 milliards de dollars (y compris les RSSH directs et contributifs, en utilisant les définitions récemment révisées et approuvées par le Comité stratégique). Cela signifie qu'environ 40 % des investissements en subventions au cours de la période couverte par le CS7 seront consacrés au RSSH-PPR. Les subventions RSSH étant des investissements à long terme dont la mise en œuvre nécessite du temps, Peter Sands a annoncé que le Secrétariat avait proposé de soutenir l'exécution de cette augmentation massive des investissements dans les systèmes de santé, et a mis en place une initiative d'accélération de la mise en œuvre du RSSH-PPR, afin de fournir un soutien supplémentaire, un suivi et de résoudre les goulets d'étranglement.

Figure 2. Investissements totaux dans le RSSH-PPR : CS5-CS7 (milliards de dollars)

Le directeur exécutif a ensuite partagé son analyse d'autres questions importantes telles que la nécessité croissante de financer des interventions d'urgence en raison de la fréquence accrue des crises, causées par le changement climatique, les conflits ou les épidémies de maladies telles que la variole. Il a annoncé que depuis le début de l'année, le Secrétariat a débloqué 14,2 millions de dollars du Fonds d'urgence, ce qui représente 95 % de la capacité initiale du Fonds d'urgence pour le CS7. En octobre, le Comité de l'audit et des finances a approuvé la reconstitution du Fonds d'urgence avec 30 millions de dollars supplémentaires provenant de l'optimisation du portefeuille, ainsi que 45 millions de dollars supplémentaires pour les besoins émergents critiques provenant de la demande de qualité non financée (UQD). Certains pays ont également eu recours à la reprogrammation pour répondre rapidement aux crises. À titre d'exemple, le directeur exécutif a mentionné les efforts déployés pour répondre à l'épidémie de variole, où plus de 19 millions de dollars du C19RM ont été fournis à la République démocratique du Congo, au Rwanda, au Ghana, à la Côte d'Ivoire, à l'Ouganda, au Liberia et au Burundi grâce à une combinaison de reprogrammation et d'optimisation de portefeuille. Peter Sands a souligné les pressions croissantes exercées sur l'espace réservé à la société civile et aux communautés, ainsi que le recul inquiétant des droits de l'homme et de l'égalité entre les hommes et les femmes dans les programmes financés par le Fonds mondial. Pour faire face à ce mouvement mondial, le DE considère qu'une partie de la réponse réside dans le partenariat, y compris les partenaires multilatéraux, les gouvernements donateurs et les gouvernements chargés de la mise en œuvre, la société civile et les communautés, ainsi que le secteur privé. Selon lui, il y a de l'espoir, comme le démontrent les réalisations de l'initiative « Breaking Down Barriers » qui a permis d'éliminer les obstacles à l'accès, même dans des contextes difficiles. Renforcer l'efficacité et l'adaptabilité de l'organisation Le DE a souligné les efforts déployés par le Secrétariat pour améliorer l'efficience et l'efficacité des processus du Secrétariat et pour adapter la structure organisationnelle et les ressources à l'évolution des défis et des priorités. En ce sens, la technologie et l'innovation sont mobilisées pour optimiser l'utilisation des ressources. Les ressources humaines sont également concernées par ces efforts, afin d'accroître l'agilité de l'organisation et de mieux refléter les besoins de l'entreprise. Pour ce faire, les contrats permanents ont été délibérément remplacés par des contrats à durée déterminée ou des contrats temporaires : à la fin du mois de septembre 2024, les effectifs du Secrétariat bénéficiant de contrats permanents représentaient 61 % du total, contre 80 % à la fin de l'année 2019. À la fin du mois de septembre 2024, a déclaré Peter Sands, « seulement 18 % des nouvelles recrues ont été recrutées sur la base de contrats permanents ». Il a reconnu qu'en même temps que ce changement accroît l'agilité organisationnelle, il a également contribué à l'augmentation des préoccupations concernant la sécurité de l'emploi, l'évolution de carrière et les perspectives d'emploi futures, constatées à la fois dans l'enquête sur l'engagement des employés et dans le rapport du Médiateur, un aspect abordé dans notre article sur les employés mentale de la santé  au Fonds mondial. Avec la nomination de Michelle Beistle en tant que nouvelle responsable de l'éthique en mars 2024, le Secrétariat a accéléré le rythme des progrès dans l'intégration d'une culture éthique et l'augmentation de la résilience organisationnelle face aux risques liés à l'éthique. Par exemple, 39 bénéficiaires principaux (PR) dans les pays les plus à risque mettent en œuvre des plans de renforcement des capacités en matière de protection contre l'exploitation, les abus et le harcèlement sexuels (PSEAH), et 27 PR dans les pays de second rang font l'objet d'évaluations des capacités PSEAH dans le cadre de la deuxième phase du projet d'évaluation et de renforcement des capacités PSEAH qui englobera l'ensemble des PR du Fonds mondial. Le Bureau d'éthique a formé 130 points focaux PSEAH en Asie-Pacifique, et trois pays pilotent actuellement des campagnes de communication menées par les ICN pour sensibiliser les bénéficiaires au PSEAH. Au total, 22 nouveaux dossiers PSEAH ont été ouverts depuis le début de l'année. En outre, le bureau d'éthique met à jour et clarifie les normes de comportement éthique du FM dans le code pour les employés, le manuel de l'employé et les politiques associées, et développe et met en œuvre des programmes de formation basés sur les risques. Notre bulletin d'information a récemment abordé la question du Fond mondial et du PSEAH  . Une autre mention intéressante concerne les progrès significatifs réalisés dans le soutien du Fonds mondial aux pays en matière de gestion des finances publiques (GFP) en 2024, financés en partie par des contributions supplémentaires affectées au secteur privé. Alors que les efforts passés en matière de GFP se sont principalement concentrés sur la gestion des subventions du Fonds mondial par les gouvernements chargés de la mise en œuvre, le Secrétariat travaille à l'élaboration d'approches plus efficaces pour mobiliser et déployer les fonds nationaux parallèlement aux fonds externes au fil du temps, en tant que fondement essentiel d'une planification et d'une mise en œuvre robustes de la durabilité. Dans le cadre de cet effort, Peter Sands a mentionné la réunion de haut niveau organisée avec les directeurs du budget et d'autres acteurs clés de 14 pays (figure 3), dont nous avons parlé dans Améliorer la gestion du secteur de la santé. Parmi les principaux résultats de cette réunion figurent des engagements visant à mieux aligner la planification financière et les investissements, à améliorer la formulation et l'exécution du budget et à renforcer les mécanismes de suivi et d'évaluation.

Figure 3

  En termes de partenariat, le Secrétariat a maintenu ses efforts pour alimenter le partenariat avec un large éventail de partenaires multilatéraux et bilatéraux, notamment en signant un certain nombre de mémorandums d'accord pour formaliser les modalités de coordination, étendre la capacité du Fonds mondial à investir conjointement dans des priorités communes et mettre en évidence les priorités en matière de coordination et de collaboration. En 2024, des efforts ont été déployés pour approfondir la collaboration avec Gavi et le GFF (Uniting Forces for Global Health : The Transformative Partnership of the Global Fund, Gavi and the Global Financing Facility (GFF)), mais les résultats n'ont pas été suffisants. Quatre domaines principaux ont été abordés :

• Renforcer la collaboration sur le paludisme, en particulier autour du déploiement optimal des vaccins RTS'S/R21 (Gavi, Fonds mondial uniquement).
• Approfondir la collaboration sur le RSSH-PPR.
• Renforcer l'engagement coordonné avec les pays.
• Exploiter les possibilités de réaliser des synergies dans les fonctions habilitantes (Gavi, Fonds mondial uniquement).

Peter Sands a regretté que « depuis l'établissement formel de ces quatre chantiers en octobre 2023, nous avons fait quelques progrès sur chacun d'entre eux, mais un peu moins que ce que nous espérions, ce qui reflète peut-être les différents niveaux de priorité et d'ambition dans les différentes organisations ». Comme mesure d'atténuation, un groupe de travail du comité mixte (JCWG) - mandaté pour se concentrer sur les trois premiers chantiers - a été créé et s'est réuni pour la première fois le 1er octobre 2024. Enfin, en ce qui concerne la mobilisation des ressources, la conversion des promesses de la septième reconstitution a été une priorité, parallèlement à la préparation de la huitième reconstitution. À la fin du mois de septembre 2024, le DE a annoncé que le Secrétariat avait réussi à convertir en espèces 51 % des promesses de la septième reconstitution, contre 41 % à la même période du cycle précédent. À la même date, la conversion en espèces des promesses ajustées de la sixième reconstitution des ressources s'élève à 99 %. Au cours de l'année 2024, le Fonds mondial a obtenu près de 100 millions de dollars de promesses de dons supplémentaires pour le CS7, principalement de la part de donateurs du secteur privé. 2025 : Une année de grand danger ? Le DE a prévenu que l'année 2025 serait difficile :

• En termes de mise en œuvre (la deuxième année du CS7 et la dernière année de la C19R en 2025 pourraient bien voir une autre année record de décaissements) ;
• La huitième reconstitution des ressources se tiendra dans un contexte extrêmement exigeant, les budgets d'aide publique au développement (APD) des donateurs étant soumis à de fortes pressions et les budgets d'aide au développement pour la santé étant particulièrement surveillés, compte tenu des demandes concurrentes liées au changement climatique, aux crises humanitaires provoquées par les conflits et aux flux de réfugiés ;
• Tensions géopolitiques ;
• Les tensions économiques et l'impact de plus en plus évident du changement climatique ;
• Les répercussions sur les droits humains et le genre qui entravent l'accès aux soins de santé.

Dans ce contexte, le DE a fait part de la stratégie du Secrétariat pour garantir l'impact et la performance :

• Relever le défi qui consiste à maximiser les opportunités offertes par le façonnement du marché. Peter Sands a pris l'exemple des moustiquaires à double ingrédient actif au cours des 12 derniers mois comme preuve que les innovations nécessitent une coordination intense entre de multiples partenaires de mise en œuvre, techniques et de développement de bout en bout, ainsi que l'agilité nécessaire pour naviguer dans les incertitudes inhérentes. La prophylaxie pré-exposition (PrEP) injectable à longue durée d'action est un autre exemple de possibilité de changer la donne et d'avancer la fin du sida en tant que menace pour la santé publique, à condition que les fabricants respectent leur intention de permettre un accès rapide, abordable et équitable à grande échelle. L'ajout d'options de PrEP injectables hautement efficaces à la boîte à outils de prévention du VIH existante permettra aux gens de choisir l'option de protection qui répond le mieux à leurs besoins.
• Assurer une mise en œuvre rapide et efficace des interventions de RSSH, compte tenu de l'ampleur et de la portée sans précédent de nos investissements actuels dans le cadre du CS7 et du C19RM. Peter Sands a reconnu le risque que certains pays ne soient pas en mesure d'achever la mise en œuvre complète de leurs investissements financés par le C19RM avant la date limite de décembre 2025 approuvée par le Conseil d'administration. « Il est nécessaire d'examiner si une extension sélective de la date limite d'utilisation du mécanisme de coordination de la lutte contre le changement climatique a un sens. Cette décision sera prise par le conseil d'administration », a-t-il déclaré.
• Garantir l'efficacité continue de la programmation communautaire et fondée sur les droits dans un contexte où les droits humains et l'espace d'engagement communautaire sont menacés dans de nombreux pays. Bien que de nombreux défis dans ce domaine soient spécifiques aux pays et aux communautés, le contexte géopolitique plus large est également crucial. Le recul mondial des droits humains et de l'égalité des sexes est généralisé, bien organisé et bien financé. « La riposte est une condition préalable à la réalisation de notre mission et nécessitera de la détermination et du courage de la part de l'ensemble du partenariat », a déclaré le directeur exécutif.
• Accélérer les progrès vers des modèles de prestation de services plus intégrés et plus proches des personnes, en reconnaissant qu'il y a plus à faire pour traiter plusieurs problèmes à la fois grâce à des interventions intégrées telles que des agents de santé communautaires polyvalents, l'intégration des services de prévention de la transmission mère-enfant dans des programmes maternels/néonataux plus larges, et l'intégration de la prévention du VIH dans des services de santé sexuelle plus larges, parallèlement à la contraception et à la prévention des infections sexuellement transmissibles. Peter Sands a ajouté : « le défi le plus fondamental est peut-être de veiller à ce que l'adoption d'une approche plus large n'entraîne pas une diffusion excessive des ressources, ne mette pas à rude épreuve les capacités de mise en œuvre ou ne dilue pas l'accent mis sur les résultats, qui a été le moteur de notre succès jusqu'à présent ».
• Répondre à la fréquence croissante des perturbations dues aux conflits et au changement climatique qui entravent les progrès vers la réalisation de la diligence raisonnable opérationnelle 3.

Réussir le huitième réapprovisionnement La huitième reconstitution des ressources du Fonds mondial, qui permettra de collecter des fonds pour le CS8 (2027-2029), s'achèvera en septembre/octobre 2025. Cette reconstitution déterminera donc la trajectoire du Fonds mondial vers les objectifs de l'ODD 3 pour 2030. Peter Sands a reconnu que la majorité des principaux donateurs du Fonds mondial ont réduit (ou ont l'intention de réduire) leurs niveaux globaux d'APD. La santé mondiale a perdu du terrain par rapport au changement climatique et à l'aide humanitaire liée aux conflits (y compris le coût des réfugiés) dans le classement des priorités des donateurs. Certains donateurs ont délaissé les canaux multilatéraux au profit des canaux bilatéraux, souvent liés à la promotion d'agendas nationaux, tels que le commerce ou la migration. Même dans le domaine de la santé mondiale, on observe une concurrence accrue pour l'obtention de ressources sur différents thèmes (préparation aux pandémies, résistance aux antimicrobiens, fabrication régionale, soins de santé universels), ainsi qu'une file d'attente d'agences de santé mondiale cherchant à obtenir des ressources financières au cours des prochains mois (notamment Gavi, l'OMS, le Fonds de lutte contre la pandémie et l'Association internationale de développement). Peter Sands craint que le dossier d'investissement, qui sera publié au début de 2025, ne fasse apparaître une différence considérable entre les besoins de financement globaux et le financement global prévu, toutes sources confondues.  « À une extrémité du spectre, pour la tuberculose, le Fonds mondial a fourni 76 % du financement externe total, mais étant donné que la plupart des programmes de lutte contre la tuberculose sont financés au niveau national, il n'a fourni que 15 % du financement total dans les pays à revenu faible et intermédiaire. À l'autre extrémité, pour le paludisme, le Fonds mondial a fourni 62 % du financement externe total et, compte tenu de l'insuffisance des ressources nationales dans les pays les plus touchés, environ 39 % du financement total dans les pays où le paludisme est endémique. Pour le VIH, le Fonds mondial a fourni 28 % du financement externe (le PEPFAR étant la principale source) et 11 % du total. L'impact négatif d'un manque d'investissements serait donc très différent selon les maladies et la géographie. « Dans certains des pays et régions les plus pauvres et les plus touchés par les conflits, comme le Sahel, le Fonds mondial peut représenter la plus grande source de financement externe pour la santé et être comparable aux dépenses gouvernementales », a expliqué Peter Sands. Conclusion Une grande partie de cette discussion s'inscrit dans le cadre d'un débat sur la durabilité. À un certain niveau, l'énoncé du problème de la durabilité est simple à formuler : Comment garantir des progrès durables dans le cadre de la mission globale du Fonds mondial, qui consiste à mettre fin au VIH, à la tuberculose et au paludisme en tant que menaces pour la santé publique ? Pourtant, il existe de nombreuses différences de nuances et d'accentuation. Pour certaines parties prenantes, l'accent est mis sur la manière de maintenir les progrès dans la perspective d'une réduction potentiellement importante du financement des donateurs. Dans cette optique, l'accent est mis sur la mobilisation des ressources nationales. Pour d'autres, la priorité est tout autant de savoir comment maintenir le soutien des donateurs suffisamment longtemps pour permettre aux pays de remédier à l'inadéquation flagrante des autres sources de financement. Peter Sands a conclu : « Il est essentiel de montrer comment la responsabilité financière de la lutte contre les trois maladies peut être progressivement transférée des bailleurs de fonds externes vers les ressources nationales. Les donateurs sont de plus en plus impatients et exigent une voie vers une sortie éventuelle, ou au moins une lumière au bout du tunnel. Les gouvernements chargés de la mise en œuvre veulent contrôler davantage les priorités en matière de santé et les modalités de mise en œuvre. Pourtant, nous devons également faire face aux réalités épidémiologiques, économiques, programmatiques et politiques. Une planification de la durabilité fondée sur des vœux pieux ne permettra pas de pérenniser les progrès accomplis dans la lutte contre les trois maladies, mais plutôt de rendre les maladies elles-mêmes durables. Nous risquons de nous éloigner de la réflexion sur ce qu'il faut faire pour garantir une réduction continue du nombre de décès et d'infections et d'accepter tacitement des solutions qui maintiennent le nombre de décès à un niveau politiquement « tolérable », mais qui ne permettent pas de réaliser les progrès nécessaires en matière de réduction de la transmission. Il s'agit là encore d'une voie vers le mauvais type de durabilité, qui consiste à rendre les maladies elles-mêmes durables. Le danger est qu'avec des agents pathogènes aussi redoutables que le VIH, la tuberculose et le paludisme, il n'y a pas de juste milieu : Si nous ne gagnons pas, nous perdons ». Retour d'information sur les circonscriptions Les représentant(e)s des circonscriptions ont remercié le directeur exécutif pour son rapport. Certains membres ont exprimé leur profonde inquiétude face à la multiplication des environnements discriminatoires. Ils ont plaidé pour un soutien accru aux populations clés et vulnérables qui sont marginalisées, criminalisées et, dans certains contextes, invisibles, ce qui ne fait qu'empirer. Ils se sont interrogés sur l'impact de la voix diplomatique du Fonds mondial et sur la manière dont cette diplomatie rend les pays responsables de leurs actions et de leur inaction, qui mettent en danger les populations clés et vulnérables. Certains participants ont fait part de leurs préoccupations concernant le rapport du Médiateur, exhortant le comité exécutif de gestion à prendre des mesures responsables pour garantir un environnement de travail respectueux, et suggérant un engagement majeur de la part du département d'éthique. L'accent mis sur la résilience des systèmes de santé a été bien accueilli par les regroupements, car elle a un impact à la fois sur l'efficacité de la réponse aux urgences (conflits, épidémies ou effets du changement climatique) et sur la garantie de la durabilité. Ils ont souligné la période difficile dans laquelle se déroulera à la 8ème reconstitution et ont exhorté le secrétariat à maintenir le conseil d'administration impliqué dans les préparatifs afin de garantir des synergies. Néanmoins, certains intervenants ont regretté le manque de clarté quant à la priorité accordée au RSSH dans la 8ème Conférence générale, malgré l'engagement du Secrétariat à utiliser tous les leviers pour améliorer l'impact du RSSH dans la 8ème Conférence générale. Ils ont exhorté le DE à présenter des mesures concrètes et de nouvelles approches sur la manière d'intégrer efficacement le RSSH dans le CS8 : par exemple, par une communication initiale (contraignante) aux pays des attentes/montants du RSSH, des demandes de financement uniques, des ajustements qualitatifs, des cycles de mise en œuvre plus longs, une dotation en personnel et un cofinancement adéquat du Secrétariat du Fonds mondial. Les regroupements ont également fait part de leurs inquiétudes quant à la fin du MRAC19 qui aurait un impact significatif sur le RSSH sans aucune clarté sur la compensation offerte sur l'OG8. Étant donné que le délai de mise en œuvre restant pour les investissements C19RM est court, la suggestion du DE d'extensions sélectives de la période de mise en œuvre du C19RM a été soulignée comme une perspective intéressante. Certains participants ont remercié Peter Sands pour ses efforts visant à intégrer les effets du changement climatique dans la réflexion stratégique et ont exhorté le Secrétariat à en tenir compte dans tous les aspects de l'engagement du FM. Compte tenu de l'environnement actuel, tous les participants ont salué les efforts déployés par le Fonds mondial, Gavi et le GFF pour apporter un soutien plus cohérent et intégré aux pays afin de mettre en place des systèmes de santé plus résistants et plus équitables, par l'intermédiaire du groupe de travail du comité mixte. Les participants ont demandé un plan de travail commun pour la mise en œuvre des différents axes de travail. Étant donné l'importance stratégique d'une collaboration accélérée entre les trois les Initiatives pour la Santé Mondiale (ISM) , ils encouragent le secrétariat et le groupe de travail du comité mixte à informer périodiquement le comité stratégique et le conseil d'administration des progrès accomplis et des difficultés rencontrées à cet égard.