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Audit des subventions du Fonds Mondial au Nigeria
OFM Edition 127

Audit des subventions du Fonds Mondial au Nigeria

Author:

Oliver Campbell White

Article Type:
ANALYSE

Article Number: 7

Des dĆ©ficiences extrĆŖmement prĆ©occupantes

RƉSUMƉ Le Nigeria Ć©tant le plus grand bĆ©nĆ©ficiaire de subventions du Fonds Mondial, le rapport d'audit du Bureau de l'Inspecteur gĆ©nĆ©ral est particuliĆØrement important. Il s'agit d'un long article car le rapport d'audit contient de nombreuses conclusions prĆ©occupantes, dont les plus importantes sont les faiblesses rĆ©currentes des systĆØmes de gestion des achats et de la chaĆ®ne d'approvisionnement connus pour ĆŖtre Ć  haut risque.

Contexte

Ce rapport d’audit du Bureau de l’Inspecteur gĆ©nĆ©ral (BIG) sur les subventions du Fonds Mondial en RĆ©publique fĆ©dĆ©rale du Nigeria a Ć©tĆ© publiĆ© le 24 mars 2022. Il fournit de bonnes informations gĆ©nĆ©rales sur la situation de la maladie au Nigeria et sur les raisons pour lesquelles ce pays est le premier bĆ©nĆ©ficiaire du Fonds Mondial. Depuis 2003, le Fonds Mondial a dĆ©boursĆ© prĆØs de 3 milliards de dollars au Nigeria. Bien que des progrĆØs aient Ć©tĆ© rĆ©alisĆ©s, le pays compte le troisiĆØme plus grand nombre d’infections par le VIH au monde : 1,7 million de personnes vivent avec le VIH. La charge de la tuberculose y est la plus Ć©levĆ©e d’Afrique, et la sixiĆØme au niveau mondial. Le Nigeria a Ć©galement enregistrĆ© le plus grand nombre de cas de paludisme dans le monde en 2019, ainsi que le plus grand nombre de dĆ©cĆØs. Le pays a donc reƧu plus de 1,5 milliard de dollars pour les cycles de financement 2017-2019 et 2020-2022. L’allocation pour le cycle de mise en œuvre actuel (NFM3) dĆ©butant en 2021 dĆ©passe 1,1 milliard de dollars, dont 25 % avaient Ć©tĆ© dĆ©caissĆ©s en dĆ©cembre 2021. Le Fonds Mondial a Ć©galement allouĆ© 294 millions de dollars supplĆ©mentaires au Nigeria pour attĆ©nuer l’impact du COVID-19.

Le rapport note qu’en 2018, les dĆ©penses de santĆ© du gouvernement Ć©quivalaient Ć  0,5 % du produit intĆ©rieur brut. Les dĆ©penses personnelles reprĆ©sentaient plus de 75% des dĆ©penses totales de santĆ©, parmi les plus Ć©levĆ©es au monde, et 25% de la population dĆ©pensait plus de 10% de ses revenus pour la santĆ©.

Le rapport d’audit complet est disponible ici.

Objectifs, notations et portĆ©e de l’audit

Le tableau du rapport, reproduit ci-dessous, rĆ©sume les objectifs, les notations et la portĆ©e de l’audit.

Objectif Classement PortƩe
Le soutien du Fonds Mondial, y compris les flexibilitĆ©s de subvention et l’utilisation des fonds du C19RM pour maintenir ou augmenter la rĆ©alisation des programmes de lutte contre la maladie face aux dĆ©fis du COVID-19. Besoins importants

Dā€™amĆ©lioration

L’audit a portĆ© sur les bĆ©nĆ©ficiaires principaux et les sous-rĆ©cipiendaires des programmes soutenus par le Fonds Mondial au Nigeria.

 

L’audit a portĆ© sur les subventions d’avril 2019 Ć  juin 2021, ainsi que sur la conception des dispositions futures pour la mise en œuvre des subventions au Nigeria.

Exclusion du champ d’application : Aucune

Les dispositions relatives Ć  la conception et Ć  la mise en œuvre des subventions afin de garantir la rĆ©alisation efficace et durable de l’impact des subventions. Partiellement efficace
SystĆØme de gestion des achats et de la chaĆ®ne d’approvisionnement permettant de fournir des mĆ©dicaments et des produits de santĆ© de qualitĆ© et d’en rendre compte. Besoins importants

Dā€™amĆ©lioration

Principales rƩalisations et bonnes pratiques

Le rapport fait Ʃtat de quatre rƩalisations/bonnes pratiques :

  • Un “accord d’alignement sur le VIH” entre le gouvernement du Nigeria, le Fonds d’urgence du prĆ©sident amĆ©ricain pour la lutte contre le sida (PEPFAR) et le Fonds Mondial dĆ©finit les rĆ“les et les responsabilitĆ©s, et contribue Ć  amĆ©liorer la coordination et Ć  rĆ©duire le risque de double emploi.
  • Le programme de lutte contre la tuberculose a fait des progrĆØs significatifs avec le Programme national de lutte contre la tuberculose et la lĆØpre (NTP). Le NTP est devenu le bĆ©nĆ©ficiaire principal (PR) de la subvention et tous les Ɖtats sont des sous-rĆ©cipiendaires (SR), ce qui a amĆ©liorĆ© la coordination et l’appropriation au niveau des Ɖtats.
  • La campagne de distribution de masse de moustiquaires imprĆ©gnĆ©es d’insecticide a Ć©tĆ© couronnĆ©e de succĆØs pendant la pandĆ©mie grĆ¢ce Ć  l’utilisation de la technologie qui a permis de payer le personnel de la campagne en temps voulu et de suivre en temps rĆ©el les activitĆ©s de la campagne, ce qui a amĆ©liorĆ© la responsabilitĆ© et la supervision.
  • Si les fermetures et les restrictions de mouvement ont eu un impact sur les visites dans les centres de santĆ© et ont provoquĆ© une baisse initiale des performances des programmes, ces derniers se sont adaptĆ©s et ont rĆ©cupĆ©rĆ©.

Principaux problĆØmes et risques

Le rapport a soulevƩ cinq questions/risques clƩs :

  • Seuls 57 % des fonds du programme C19RM 2020 avaient Ć©tĆ© dĆ©pensĆ©s Ć  la fin de la pĆ©riode de mise en œuvre (30 juin 2021).
  • La faiblesse des contrĆ“les internes entrave la gestion de la chaĆ®ne d’approvisionnement.Ā  Les chaĆ®nes d’approvisionnement du VIH et du paludisme ont Ć©tĆ© confiĆ©es Ć  une organisation privĆ©e, Chemonics, qui fournit des services aux programmes financĆ©s par le Fonds Mondial et le gouvernement amĆ©ricain.Ā  Des lacunes importantes dans les contrĆ“les de la gestion des stocks et des systĆØmes de gestion d’entrepĆ“t (WMS) ont Ć©tĆ© constatĆ©es.Ā  Les WMS ne disposent pas de contrĆ“les d’application permettant de s’assurer que les articles pĆ©rimĆ©s ne sont pas sĆ©lectionnĆ©s pour l’expĆ©dition et que seules les quantitĆ©s valides sont traitĆ©es, et que les erreurs ou les problĆØmes dans les donnĆ©es des installations sont signalĆ©es.Ā  Cela a entraĆ®nĆ© la distribution de produits pĆ©rimĆ©s aux Ć©tablissements de santĆ© ainsi qu’un taux d’exĆ©cution des commandes de 49 % par un prestataire logistique tiers pour la pĆ©riode de septembre 2020 Ć  septembre 2021.Ā  D’importantes lacunes dans la supervision de Chemonics ont Ć©galement Ć©tĆ© constatĆ©es.Ā  Chemonics n’a pas pu rapprocher les mouvements de stock entre les marchandises reƧues et distribuĆ©es.
  • Les retards et le non-respect des engagements du gouvernement affectent l’impact du programme.
  • La conception et la mise en œuvre des programmes destinĆ©s aux populations clĆ©s et vulnĆ©rables (PCV) doivent ĆŖtre amĆ©liorĆ©es.
  • Des donnĆ©es pertinentes sont nĆ©cessaires pour Ć©clairer la conception et la mise en œuvre des programmes de lutte contre la tuberculose, pour atteindre les groupes les plus Ć  risque et se concentrer sur les interventions les plus efficaces.

AperƧu des risques et des performances du portefeuille

Le rapport fournit deux tableaux complets ƩnumƩrant les PR et leurs notes de performance qui, en rƩsumƩ, sont les suivantes :

NFM2 (juillet 2019 – dĆ©cembre 2020)

BƩnƩficiaire principal Subvention Budget

$m

DĆ©pense

20 dƩcembre

$m

% d’absorption

20 dƩcembre

Juin 2019 DĆ©c. 2019 Juin 2020 DĆ©c.

2020

Family Health International VIH 98.3 Ā  81.0 82% B1 s/o B1
Agence nationale de lutte contre le sida VIH 52.1 Ā  20.7 40% B2 s/o B2
SociĆ©tĆ© pour la santĆ© familiale VIH 15.9 Ā  13.0 82% B2 s/o B1
Catholic Relief Services Mal 286.9 268.8 94% s/o B1 A2 A2
Programme national d’Ć©limination du paludisme Mal 21.8 Ā  20.2 93% s/o B1 B1 B1
Institut de virologie humaine Nigeria TB 56.0 Ā  46.3 83% B2 B2 B2 B2
Programme national de lutte contre la tuberculose et la lĆØpre TB 39.3 Ā  33.3 85% B1 B1 s/o B1
MinistĆØre de la santĆ© de l’Ɖtat de Lagos VIH/M 20.2 Ā  15.5 77% s/o B1 s/o B1
Sciences de la gestion pour la santĆ© RSSH 43.0 Ā  35.1 82% B2 B1 B1
633.5 533.9 84%

NFM3 (Jan 2021 – DĆ©c 2023)

BƩnƩficiaire principal Subvention Total

Budget

$m

Budget Ć 

30 juin 2021

$m

DĆ©penses

au 21 juin

$m

Absorption

%

21 juin
Family Health International VIH 290.5 Ā  84.5 58.0 69% C
Agence nationale de lutte contre le sida VIH Ā  37.4 Ā  42.3 17.6 42% B1
Catholic Relief Services Mal 323.9 Ā  49.1 Ā  9.5 19% A2
Programme national d’Ć©limination du paludisme Mal Ā  79.7 Ā  Ā  7.8 Ā  5.4 69% B2
Institut de virologie humaine Nigeria TB Ā  53.2 Ā  Ā  4.6 Ā  3.4 74% B1
Programme national de lutte contre la tuberculose et la lĆØpre TB Ā  89.5 Ā  Ā  7.9 Ā  3.5 44% B2
MinistĆØre de la santĆ© de l’Ɖtat de Lagos VIH/M Ā  12.8 Ā  Ā  1.9 Ā  1.3 64% B2
Sciences de la gestion pour la santĆ© RSSH 282.5 Ā  Ā  1.7
1,169.5 199.8 98.5 49%

Les tableaux montrent que, dans le cadre de NFM2, seul Catholic Relief Services (CRS) a obtenu une note satisfaisante ; les huit autres PR ont Ć©tĆ© notĆ©s B1 ou B2.Ā  Pour la NFM3, lĆ  encore, seul CRS a Ć©tĆ© jugĆ© satisfaisant, cinq ont Ć©tĆ© classĆ©s B1 ou B2 et Family Health International a Ć©tĆ© jugĆ© insatisfaisant.

Sur la base des rĆ©sultats de son audit, le BIG a classĆ© : (a) les achats, la qualitĆ© et l’efficacitĆ© des programmes, ainsi que la conception et la pertinence des programmes comme prĆ©sentant un risque Ć©levĆ© ; et (b) les systĆØmes d’entreposage et de distribution, ainsi que les systĆØmes de gestion et d’information logistiques comme prĆ©sentant un risque trĆØs Ć©levĆ©.

Constatations

Le rapport prƩsente cinq conclusions.

La premiĆØre constatation est que des contrĆ“les inefficaces de la chaĆ®ne d’approvisionnement affectent la traƧabilitĆ© et la responsabilitĆ© des produits reƧus et distribuĆ©s.

Ceci est d’une grande importance car les produits de santĆ©, les achats et les coĆ»ts de la chaĆ®ne d’approvisionnement reprĆ©sentent 62% du total des subventions NFM2 et NFM3.Ā  MalgrĆ© la mise en œuvre d’un systĆØme de gestion des commandes de produits (COMS), le BIG a constatĆ© que des contrĆ“les inadĆ©quats subsistent Ć  tous les niveaux de la chaĆ®ne d’approvisionnement, notamment des contrĆ“les informatiques insuffisants.Ā  S’il n’y est pas remĆ©diĆ©, le BIG estime que cela pourrait augmenter le risque de perte et de dĆ©tournement des produits du Fonds Mondial, et compromettre la rĆ©alisation des subventions.

Les contrĆ“les insuffisants des technologies de l’information (TI) dans le systĆØme d’information de gestion de la logistique de la santĆ© du Nigeria (NHLMIS) et le systĆØme de gestion de l’eau utilisĆ© par les deux entreprises de logistique tierce partie (3PL) sont les suivants :

  • Des donnĆ©es de base incohĆ©rentes sur les installations et les produits entre la sociĆ©tĆ© engagĆ©e pour gĆ©rer le stockage et la distribution des produits de lutte contre le paludisme et le VIH pour le compte des PR (Chemonics) et le WMS 3PL.
  • Le systĆØme de gestion des commandes de produits (COMS) mis en place par Chemonics manque d’un mĆ©canisme de validation des commandes et les rĆ©conciliations ne sont pas effectuĆ©es sur les donnĆ©es du COMS et du WMS.
  • La fonctionnalitĆ© d’alerte de pĆ©remption sur les deux WMS de 3PL n’a pas Ć©tĆ© activĆ©e.Ā  En outre, les dates de pĆ©remption des marchandises ne sont pas toujours saisies dans les systĆØmes Ć  la rĆ©ception dans les entrepĆ“ts.
  • Il n’existe pas de procĆ©dure de sauvegarde complĆØte pour valider la restauration des donnĆ©es.Ā  Les codes de produits, les noms et les unitĆ©s de marchandises ne sont pas cohĆ©rents entre le COMS et les deux WMS, et il n’existe aucun contrĆ“le pour signaler les doublons dans le WMS des entrepĆ“ts de Lagos et d’Abuja.

L’audit a Ć©galement rĆ©vĆ©lĆ© des contrĆ“les faibles dans le SIGLNH.Ā  Certains de ses modules, notamment les informations sur les pipelines et la preuve Ć©lectronique de livraison, ne sont pas fonctionnels.

Plusieurs aspects de la supervision sous-optimale du stockage et de la distribution des produits ont Ć©tĆ© relevĆ©s.Ā  Les rapprochements essentiels pour garantir l’exactitude des stocks ne sont pas effectuĆ©s.Ā  Par exemple, il n’y a pas de rapprochement entre les donnĆ©es de l’entrepĆ“t et celles des Ć©tablissements de santĆ© et des contrĆ“les inefficaces permettent des ajustements inexpliquĆ©s dans les systĆØmes de gestion de l’entrepĆ“t.Ā  Des diffĆ©rences inexpliquĆ©es avaient Ć©tĆ© signalĆ©es par le PR lors de l’examen des accords de niveau de service, mais Chemonics n’en a pas assurĆ© le suivi et n’y a pas remĆ©diĆ©.

Des lacunes importantes ont Ć©tĆ© constatĆ©es dans la supervision et le suivi par Chemonics des 3PL pendant la distribution des produits de base.Ā  L’inefficacitĆ© des contrĆ“les informatiques et la faiblesse de la surveillance exercĆ©e par Chemonics ont contribuĆ© aux Ć©carts significatifs suivants :

  • Les quantitĆ©s reƧues par le biais des rapports de livraison du mĆ©canisme d’achat groupĆ© (PPM) du Fonds Mondial diffĆØrent de celles enregistrĆ©es dans les rapports de stock des deux entrepĆ“ts centraux.
  • DiffĆ©rences entre les soldes d’ouverture et de clĆ“ture des rapports mensuels sur les stocks dans les deux entrepĆ“ts centraux ; par exemple, il y avait des diffĆ©rences de 4,2 millions de blisters de thĆ©rapie combinĆ©e Ć  base d’artĆ©misinine (ACT) (d’une valeur de 2,5 millions de dollars) et de deux millions de tests de diagnostic rapide du paludisme (RDT) (d’une valeur de 413 000 dollars) entre le solde de clĆ“ture des stocks de dĆ©cembre 2019 et le solde d’ouverture des stocks de janvier 2020.
  • DiffĆ©rences entre les stocks Ć©mis par les entrepĆ“ts et ceux enregistrĆ©s par les Ć©tablissements de santĆ© dans le NHLMIS : par exemple, WMS a indiquĆ© que sept millions de tests de dĆ©pistage de la tuberculose financĆ©s par le Fonds Mondial avaient Ć©tĆ© Ć©mis, mais le NHLMIS a enregistrĆ© 3,8 millions de tests reƧus par les Ć©tablissements de santĆ©.

Le BIG a conclu qu’en raison de ces lacunes de contrĆ“le, et en l’absence d’une documentation adĆ©quate sur les mouvements d’inventaire, l’assurance sur les produits financĆ©s par le Fonds Mondial est limitĆ©e, tant au niveau central qu’au niveau infĆ©rieur.

La deuxiĆØme constatation concerne les faiblesses de la gestion des fonds du C19RM, notamment la faible utilisation des fonds et le non-respect des directives en matiĆØre de passation de marchĆ©s et des contrĆ“les de la chaĆ®ne d’approvisionnement.Ā  Divers facteurs ont contribuĆ© Ć  des retards, de sorte qu’Ć  la fin de la pĆ©riode de mise en œuvre du C19RM 2020 (juin 2021), le Nigeria n’avait dĆ©pensĆ© que 50 % des 11,7 millions de dollars de fonds de flexibilitĆ© approuvĆ©s et 57 % des 59,7 millions de dollars de fonds du C19RM reƧus en 2020.

L’audit a relevĆ© la non-conformitĆ© des contrĆ“les de l’approvisionnement COVID-19 et la nĆ©cessitĆ© d’amĆ©liorer les processus de gestion des stocks et les contrĆ“les de la distribution des marchandises :

  • Non-respect des conditions d’Ć©ligibilitĆ© pour 67% (six sur neuf) des marchĆ©s publics de l’Ć©chantillon totalisant 7,5 millions de dollars.Ā  Par exemple : une coentreprise s’est vue attribuer deux contrats d’une valeur de 3,5 millions de dollars sans ĆŖtre lĆ©galement enregistrĆ©e et sans avoir fourni la garantie bancaire/de performance.Ā  En outre, huit des neuf fournisseurs de l’Ć©chantillon se sont vu attribuer des contrats d’une valeur de 8,6 millions de dollars sans avoir fourni d’Ć©tats financiers certifiĆ©s.Ā  Le processus d’Ć©valuation des marchĆ©s publics de l’Agence nationale de lutte contre le sida (NACA) ne dispose pas de critĆØres de notation techniques et financiers permettant d’Ć©valuer le soumissionnaire le mieux adaptĆ© au-delĆ  des critĆØres d’Ć©ligibilitĆ© fixĆ©s ; en consĆ©quence, les contrats ont Ć©tĆ© attribuĆ©s au soumissionnaire le moins disant, indĆ©pendamment de ses capacitĆ©s techniques.Ā  En moyenne, les produits ont Ć©tĆ© achetĆ©s avec des retards de 142 jours par rapport aux objectifs du plan d’achat.
  • Si les mesures de sĆ©curitĆ© sont bien conƧues et strictement respectĆ©es Ć  l’entrepĆ“t central d’Abuja, l’audit a rĆ©vĆ©lĆ© des faiblesses dans la gestion des stocks et dans la distribution des produits COVID-19.Ā  Il a fallu en moyenne 15 jours Ć  l’Agence nationale de lutte contre le sida (NACA) pour vĆ©rifier physiquement et enregistrer les produits COVID-19 livrĆ©s Ć  l’entrepĆ“t, en raison de la capacitĆ© limitĆ©e des ressources humaines et de l’absence de procĆ©dures garantissant une rĆ©ception efficace des produits.Ā  La distribution tardive des produits COVID-19 risque d’entraĆ®ner leur pĆ©remption ; par exemple : (i) 77 % (27 sur 35) des produits Ć©chantillonnĆ©s d’une valeur de 5,2 millions de dollars reƧus en mai 2021 n’avaient pas Ć©tĆ© distribuĆ©s au moment de l’audit en novembre 2021 ; et (ii) 77 % des TDR d’antigĆØne reƧus dans l’entrepĆ“t plus de six mois auparavant n’avaient pas Ć©tĆ© distribuĆ©s et 66 % des TDR d’antigĆØne d’une valeur de 43,5 millions de dollars avaient Ć©tĆ© commandĆ©s sans plan national de test COVID-19.Ā  Les lacunes dans le contrĆ“le des achats, la gestion des stocks et la distribution ont contribuĆ© Ć  des ruptures de stock de produits COVID- 19 ainsi qu’Ć  des expirations.Ā  41 % des 14 835 paquets de kits d’Ć©chantillonnage COVID-19 d’une valeur de 0,8 million de dollars, qui ont une durĆ©e de conservation de 12 mois, ont expirĆ©, et 16 % sont dans l’entrepĆ“t depuis mai 2021.Ā  La principale cause profonde est la capacitĆ© insuffisante de Ā l’Agence nationale de lutte contre le sida (NACA) Ć  gĆ©rer la subvention C19RM en plus de ses autres responsabilitĆ©s.

La troisiĆØme conclusion est que, bien que les contributions du gouvernement aient augmentĆ©, des retards importants et le non-respect des engagements du gouvernement ont affectĆ© les interventions du programme.Ā  Des systĆØmes de donnĆ©es programmatiques et logistiques non coordonnĆ©s ont un impact sur la durabilitĆ© et entraĆ®nent des inefficacitĆ©s.

Les interventions en matiĆØre de VIH, de tuberculose et de paludisme sont principalement financĆ©es par des donateurs externes, mais le gouvernement a progressivement augmentĆ© ses investissements avec ses engagements de cofinancement pour les programmes des trois maladies; ceux-ci ont augmentĆ© Ć  1,2 milliard de dollars pour la pĆ©riode 2020-2022, soit 83 % de plus que la pĆ©riode 2017-2019.Ā  Cependant, des retards importants et, dans certains cas, le non-respect des engagements du gouvernement, ainsi que des systĆØmes parallĆØles, mettent en pĆ©ril la durabilitĆ© de la rĆ©ponse du pays aux trois maladies :

  • Dans certains cas, le gouvernement n’a pas respectĆ© ses engagements ou a pris un retard important dans leur rĆ©alisation.
  • La fiabilitĆ© des donnĆ©es et des systĆØmes est limitĆ©e et dĆ©pend encore largement de la disponibilitĆ© des fonds des donateurs, ce qui se traduit par des systĆØmes sanitaires et logistiques parallĆØles et non coordonnĆ©s.
  • La subvention NFM2 SystĆØmes rĆ©silients et durables pour la santĆ© (RSSH) a budgĆ©tĆ© des interventions visant Ć  renforcer la gestion des donnĆ©es et l’intĆ©gration du logiciel d’information sanitaire de district (DHIS) 2 par la mise Ć  jour des outils, la fourniture de matĆ©riel informatique et le renforcement des capacitĆ©s.Ā  Cependant, seuls 23 % des fonds (5,7 millions de dollars) avaient Ć©tĆ© dĆ©pensĆ©s en octobre 2021.
  • Il existe des systĆØmes de chaĆ®ne d’approvisionnement parallĆØles et non coordonnĆ©s, ce qui entraĆ®ne des inefficacitĆ©s et entrave l’intĆ©gration et la durabilitĆ©.Ā  Le stockage et la distribution des mĆ©dicaments contre la tuberculose, la tuberculose multirĆ©sistante (MDR) et les rĆ©actifs et consommables de laboratoire liĆ©s Ć  la tuberculose sont assurĆ©s par le Programme national de lutte contre la tuberculose et la lĆØpre, tandis que l’Institut de virologie humaine du Nigeria stocke et distribue les cartouches GeneXpert.Ā  Les produits liĆ©s au VIH, au paludisme et au COVID-19 sont stockĆ©s et distribuĆ©s par Chemonics.Ā  Cette situation a compliquĆ© le projet d’intĆ©gration de la chaĆ®ne d’approvisionnement au Nigeria (NSCIP) et pourrait compromettre les investissements.
  • L’un des objectifs du projet d’intĆ©gration de la chaĆ®ne d’approvisionnement au Nigeria (NSCIP), Ć  savoir la crĆ©ation d’une agence de la chaĆ®ne d’approvisionnement, n’a pas encore Ć©tĆ© mis en œuvre, ce qui limite les efforts d’intĆ©gration.
  • Il est difficile d’analyser les donnĆ©es nationales dans le contexte actuel, ce qui signifie que la prise de dĆ©cision et la planification des programmes risquent de reposer sur des donnĆ©es incomplĆØtes et peu fiables. Il est Ć©galement difficile de rĆ©concilier l’utilisation des produits de base avec le nombre de patients.

La quatriĆØme conclusion est que, si les programmes du Fonds Mondial ont un impact rĆ©el sur la lutte contre les trois maladies, les interventions en faveur des femmes enceintes, des enfants de moins de cinq ans, des adolescents et des autres population clĆ©s et vulnĆ©rables doivent ĆŖtre amĆ©liorĆ©es.Ā  Le rapport souligne les progrĆØs rĆ©alisĆ©s au fil du temps mais note que malgrĆ© ces progrĆØs, les interventions des populations clĆ©s et vulnĆ©rables ne sont pas performantes.

Des interventions insuffisamment adaptƩes entraƮnent une faible couverture des services pour les femmes enceintes et les enfants :

  • Les femmes enceintes sont difficiles Ć  atteindre par les services de santĆ© formels, et seul un tiers d’entre elles environ bĆ©nĆ©ficient de services de dĆ©pistage du VIH.Ā  Sur un nombre estimĆ© de 7,5 Ć  8 millions de femmes enceintes par an, seulement environ 2,7 millions (34 %) ont frĆ©quentĆ© des services de soins prĆ©natals (ANC) en 2020, dont 2,5 millions ont bĆ©nĆ©ficiĆ© de services de dĆ©pistage du VIH.Ā  La couverture de la prĆ©vention de la transmission mĆØre-enfant (PTME) pour les femmes enceintes sĆ©ropositives stagne depuis 2018, Ć  environ 45 %.Ā  Le nombre de femmes sĆ©ropositives qui ont reƧu un traitement antirĆ©troviral (ARV) pendant la grossesse est passĆ© de 59 % en 2017 Ć  45 % en 2020.
  • Au premier semestre 2021, seules 21 % des femmes enceintes ont reƧu un traitement prĆ©ventif intermittent complet (contre 47 % en 2020, 51 % en 2019 et 57 % en 2018). Les ruptures de stock persistantes de sulfadoxine-pyrimĆ©thamine dues aux retards d’approvisionnement par le gouvernement contribuent Ć  cette faible couverture.
  • La distribution systĆ©matique de moustiquaires imprĆ©gnĆ©es d’insecticide (MII) aux populations Ć  risque a chutĆ© de 15 % entre 2019 et 2020, probablement impactĆ©e par COVID-19.Ā  Les achats du gouvernement ont Ć©tĆ© retardĆ©s et il restait peu de moustiquaires de la campagne de distribution de masse, ce qui a contribuĆ© Ć  des pĆ©nuries.
  • L’utilisation limitĆ©e des Ć©tablissements de soins de santĆ© primaires existants dans les Ɖtats et les collectivitĆ©s locales a contribuĆ© Ć  la faible couverture de la PTME.Ā  Le rapport note que ces Ć©tablissements n’ont pas la capacitĆ© de fournir tous les services de PTME requis, ce qui, outre le coĆ»t, peut expliquer pourquoi la plupart des femmes enceintes prĆ©fĆØrent consulter le secteur non sanitaire, plutĆ“t que les services en Ć©tablissement.Ā  La plupart des donnĆ©es du secteur privĆ© ne sont pas saisies dans la base de donnĆ©es nationale ; et les donnĆ©es enregistrĆ©es Ć©taient incomplĆØtes pour les interventions de PTME Ć©chantillonnĆ©es.
  • Le programme gouvernemental CHIPS (Community Health Influencers, Promoters and Services), lancĆ© en 2018 pour fournir des services dans les communautĆ©s difficiles Ć  atteindre, n’est pas entiĆØrement financĆ© ni fonctionnel.
  • La charge du VIH est Ć©levĆ©e chez les enfants de moins de cinq ans, un enfant sur sept nĆ©s sĆ©ropositifs dans le monde est nĆ© au Nigeria.Ā  MalgrĆ© cela, les trois programmes de lutte contre la maladie produisent de faibles rĆ©sultats pour ce groupe.Ā  En 2019, 20 % des nouvelles infections au VIH Ć©taient dues Ć  la TME pendant la grossesse et l’accouchement.Ā  La couverture du traitement antirĆ©troviral pour les enfants est faible (45 %).Ā  15 % de tous les cas de tuberculose manquĆ©s chaque annĆ©e au Nigeria sont des enfants.Ā  En 2020, il y a eu 20% de notifications de tuberculose infantile (moins de cinq ans) en moins qu’en 2019.Ā  La couverture en ACT et l’utilisation de MII chez les enfants de moins de cinq ans sont Ć©galement faibles, Ć  52 % et 48 % respectivement.
  • La mauvaise collecte d’Ć©chantillons sur les sites, notamment l’insuffisance d’Ć©chantillons pour les tests et l’utilisation de rĆ©cipients inappropriĆ©s, et les longs dĆ©lais d’exĆ©cution (32 jours en moyenne) des rĆ©sultats des tests de diagnostic prĆ©coce du nourrisson (DPI) sont des facteurs qui contribuent aux faibles niveaux de dĆ©pistage.Ā  20 % des rĆ©sultats des tests par taches de sang sec n’ont pas Ć©tĆ© reƧus entre octobre 2020 et aoĆ»t 2021.

Les populations clĆ©s reprĆ©sentent 3,4 % de la population du Nigeria, mais 32 % des nouvelles infections par le VIH ; or, la situation s’est aggravĆ©e en raison des retards dans la mise en œuvre des interventions destinĆ©es Ć  ces populations :

  • En 2021, trĆØs peu d’interventions de prĆ©vention, telles que des activitĆ©s de changement de comportement ciblĆ©es et basĆ©es sur la communautĆ©, ont eu lieu. En juin 2021, soit six mois aprĆØs l’octroi des subventions, les performances du Fonds Mondial Ć©taient proches de zĆ©ro pour des indicateurs clĆ©s tels que le pourcentage de personnes vivant avec le VIH qui ont reƧu un ensemble dĆ©fini de services de prĆ©vention du VIH, le nombre de personnes vivant avec le VIH qui ont subi un test de dĆ©pistage et qui ont reƧu les rĆ©sultats du test, le nombre d’aiguilles et de seringues distribuĆ©es aux personnes qui s’injectent des drogues et le nombre de personnes vivant avec le VIH mises sous traitement antirĆ©troviral.
  • Le dĆ©marrage des subventions a Ć©tĆ© lent, avec des retards dans l’intĆ©gration des sous-bĆ©nĆ©ficiaires et des retards ultĆ©rieurs dans la sĆ©lection et l’intĆ©gration des organisations communautaires (OC).Ā  Les accords avec les OC n’avaient toujours pas Ć©tĆ© signĆ©s au moment de l’audit en novembre 2021.
  • Les retards dans le dĆ©marrage des activitĆ©s de subvention ont Ć©galement eu un impact sur la mise en œuvre des activitĆ©s destinĆ©es aux adolescentes et aux jeunes femmes/adolescents. Cette tranche d’Ć¢ge de 15 Ć  24 ans reprĆ©sente 32 % de toutes les nouvelles infections au VIH au Nigeria.Ā  Un exercice de cartographie et d’Ć©valuation destinĆ© Ć  informer les activitĆ©s a Ć©tĆ© retardĆ© et n’est pas encore terminĆ©, ce qui a entraĆ®nĆ© des retards dans les programmes. MalgrĆ© l’Ć©laboration de plans de rattrapage visant Ć  accĆ©lĆ©rer la mise en œuvre, une annĆ©e d’activitĆ©s de prĆ©vention destinĆ©es Ć  ce groupe important de bĆ©nĆ©ficiaires a Ć©tĆ© perdue, ce qui augmente encore le risque de nouvelles infections.

Le cinquiĆØme constat est que le programme de lutte contre la tuberculose a connu des amĆ©liorations en matiĆØre de coordination avec les Ɖtats, de couverture des services et de collaboration avec le secteur privĆ©.Ā  Mais malgrĆ© cela, le Nigeria a la charge de tuberculose la plus Ć©levĆ©e d’Afrique et se classe au sixiĆØme rang mondial, avec un nombre Ć©levĆ© de cas manquants. Les interventions sont planifiĆ©es et hiĆ©rarchisĆ©es Ć  l’aide de donnĆ©es obsolĆØtes.

Parmi les autres causes profondes de la lourdeur de la charge de la tuberculose et de la persistance d’un nombre Ć©levĆ© de cas manquants, on peut citer :

  • CapacitĆ© et ressources en ressources humaines limitĆ©es pour identifier les cas prĆ©sumĆ©s et les diagnostiquer au niveau de la communautĆ© et des soins primaires.Ā  Un plan de formation complet a Ć©tĆ© Ć©laborĆ© en 2019, mais sa mise en œuvre a Ć©tĆ© reportĆ©e en 2020 en raison du COVID-19.
  • Bien que l’utilisation des machines GeneXpert ait augmentĆ©, l’accĆØs aux machines GeneXpert est actuellement de 58% en raison des temps d’arrĆŖt Ć©levĆ©s des machines dus aux retards dans les rĆ©parations et la maintenance.
  • La couverture du traitement de la tuberculose est faible.Ā  En 2021, elle n’Ć©tait que de 40 %.

Actions de gestion convenues

Le SecrĆ©tariat travaillera avec les agences gouvernementales concernĆ©es, les partenaires de dĆ©veloppement et les responsables de la mise en œuvre du programme, y compris Chemonics, pour (d’ici juin 2023) :

  1. Renforcer le cadre de surveillance afin de garantir que les principaux rapprochements et triangulations sont effectuĆ©s et consolidĆ©s pour ĆŖtre visibles par toutes les parties prenantes, que les ajustements de stocks sont examinĆ©s et que les prestataires de services logistiques tiers font l’objet d’un suivi adĆ©quat.
  2. Concevoir et mettre en œuvre des amĆ©liorations des systĆØmes pour renforcer les contrĆ“les dans les systĆØmes informatiques pertinents de la chaĆ®ne d’approvisionnement afin de rĆ©soudre les problĆØmes identifiĆ©s, notamment (i) en veillant Ć  ce que les articles pĆ©rimĆ©s ne soient pas sĆ©lectionnĆ©s pour l’expĆ©dition ; (ii) en dĆ©finissant des contrĆ“les efficaces pour valider les quantitĆ©s commandĆ©es et en veillant Ć  ce que les erreurs ou les doublons dans les donnĆ©es soient signalĆ©s ; et (iii) en mettant en œuvre des procĆ©dures de sauvegarde et en dĆ©finissant un format standard pour les codes de produits, les noms et les unitĆ©s de marchandises dans les systĆØmes de gestion Ć©lectronique pertinents.
  3. AmĆ©liorer les processus et procĆ©dures de passation de marchĆ©s et de la chaĆ®ne d’approvisionnement, notamment (i) en mettant Ć  jour les manuels/procĆ©dures de passation de marchĆ©s pertinents, et (ii) en Ć©tablissant un systĆØme bien dĆ©fini permettant un suivi et une responsabilisation adĆ©quats des produits financĆ©s par les donateurs.

Le secrĆ©tariat finalisera l’Ć©valuation des capacitĆ©s du Nigeria Centre for Disease Control (NCDC) et Ć©laborera un plan de renforcement des capacitĆ©s chiffrĆ© et assorti d’un calendrier pour le NCDC et le NACA (d’ici juin 2022).

Le SecrĆ©tariat travaillera avec l’Instance de coordination nationale (CCM) et les partenaires concernĆ©s pour dĆ©velopper un plan intĆ©grĆ© de mobilisation des ressources nationales et de durabilitĆ© pour les programmes VIH, TB, paludisme et RSSH (d’ici octobre 2022).

Le SecrĆ©tariat travaillera avec les PR, les agences gouvernementales et les partenaires concernĆ©s pour Ć©laborer un plan d’action visant Ć  amĆ©liorer la couverture des services de PTME au NigĆ©ria, notamment pour combler les Ć©normes lacunes en matiĆØre de dĆ©pistage des femmes enceintes, Ć©tendre la couverture des ARV et amĆ©liorer l’EID.Ā  Le plan devrait inclure au minimum un mĆ©canisme visant Ć  (d’ici dĆ©cembre 2022) :

  1. AccroĆ®tre la disponibilitĆ© des services de PTME et d’EID dans tous les Ć©tablissements (y compris les Ć©tablissements de soins de santĆ© primaires), en faisant appel aux Ć©tablissements de santĆ© privĆ©s et en dĆ©veloppant les services au niveau communautaire (par exemple par l’intermĆ©diaire des accoucheuses traditionnelles, des agents de santĆ© communautaires et des bĆ©nĆ©voles).
  2. Renforcer l’EID – y compris le systĆØme d’orientation, le transport des Ć©chantillons et le dĆ©lai d’exĆ©cution.
  3. AmĆ©liorer le systĆØme de donnĆ©es pour la PTME et le diagnostic prĆ©coce du nourrisson (EID).

Le secrĆ©tariat, en collaboration avec le programme national de lutte contre la tuberculose et la lĆØpre, les partenaires et les parties prenantes concernĆ©s, soutiendra les efforts visant Ć  Ć©laborer une feuille de route pour une enquĆŖte sur la prĆ©valence de la tuberculose mettant en Ć©vidence les principales Ć©tapes de l’enquĆŖte, les budgets indicatifs et les dĆ©lais (d’ici avril 2023).

Commentaire

La situation dĆ©crite dans ce rapport d’audit est inquiĆ©tante.Ā  AprĆØs 20 ans de soutien aux programmes de lutte contre les maladies au Nigeria, le systĆØme de gestion des achats et de la chaĆ®ne d’approvisionnement doit encore ĆŖtre considĆ©rablement amĆ©liorĆ©.Ā  En fait, les faiblesses constatĆ©es sont si nombreuses qu’il est surprenant de voir que le rapport ne conclue pas Ć  lā€™inefficacitĆ© du systĆØme.

Le rĆ©sumĆ© note que “depuis 2016, l’organisation a passĆ© un contrat avec Chemonics pour fournir des services de chaĆ®ne d’approvisionnement pour les produits de base du VIH et du paludisme.Ā  Les contrĆ“les internes de Chemonics sont inadĆ©quats, et nous avons constatĆ© de multiples Ć©carts inexpliquĆ©s.Ā  Les systĆØmes informatiques ne gĆ©nĆØrent pas de donnĆ©es et d’informations prĆ©cises et fiables sur la chaĆ®ne d’approvisionnement. “Ce que ce rapport omet de mentionner est le rapport du BIG ‘ publiĆ© en mars de l’annĆ©e derniĆØre sur son enquĆŖte concernant la chaĆ®ne d’approvisionnement du Nigeria gĆ©rĆ©e par Chemonics, qui a Ć©galement rĆ©vĆ©lĆ© des faiblesses considĆ©rables.

Compte tenu de l’historique des faiblesses des systĆØmes de gestion des achats et de la chaĆ®ne d’approvisionnement et de leur classement Ć  haut et trĆØs haut risque, il est difficile de comprendre pourquoi 15 mois supplĆ©mentaires sont accordĆ©s pour les actions de gestion.Ā  OĆ¹ est le sentiment d’urgence Ć  un moment oĆ¹ il est si important de maximiser l’utilisation des fonds disponibles pour la santĆ© ?

Enfin, toujours dans le contexte de l’importance considĆ©rable des subventions du Fonds Mondial au Nigeria, il est surprenant que, dans le rĆ©cent rapport du Lancet Nigeria Commission : Investing in health and the future of the nation” – un rapport trĆØs complet sur le systĆØme de santĆ© du pays – publiĆ© le 15 mars 2022, il n’y ait aucune mention du soutien du Fonds Mondial.Ā  Il semble que les principaux acteurs du secteur mĆ©dical au NIgeria nā€™apprĆ©cient pas Ć  sa juste valeur lā€™aide fournie par lā€™organisation.

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