Depuis sa création en 2002, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme mène activement la lutte contre ces trois maladies dans les pays en développement. En février 2025, l'organisation avait obtenu 78 milliards de dollars de divers donateurs pour financer des programmes de santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Les États-Unis restent le principal contributeur, avec 34 % du financement total du Fonds mondial. Toutefois, les incertitudes liées à l'évolution des politiques américaines pourraient avoir un impact sur la viabilité financière et sur le paysage sanitaire mondial au sens large.   L'évolution du soutien des États-Unis au Fonds mondial    Le gouvernement des États-Unis a joué un rôle clé dans la création du Fonds mondial, l'administration Bush ayant versé la contribution initiale et intégré son soutien au Plan présidentiel d'aide d'urgence à la lutte contre le sida (PEPFAR) en 2003. L'alignement du Fonds mondial sur le PEPFAR a permis de mettre en place une stratégie unifiée de lutte contre le VIH/sida, en particulier dans les pays à faible revenu. Les données obtenues sur le site web du Fonds mondial  indiquent que, sous l'administration Bush, les États-Unis ont contribué au Fonds mondial à hauteur de 1,5 milliard de dollars pour la période 2001-2005, de 1,2 milliard de dollars pour la période 2006-2007 et de 2,8 milliards de dollars pour la période 2008-2010. Sous l'administration Obama, les États-Unis ont maintenu leur soutien financier au Fonds mondial. Ils ont contribué à hauteur de 3,7 milliards de dollars, 3,8 milliards de dollars et 3,7 milliards de dollars pour les cycles 2011-2013, 2014-2016 et 2017-2019, respectivement. Le soutien bipartisan dont a bénéficié le Fonds mondial au cours de cette période a renforcé sa capacité à développer des interventions vitales dans le monde entier.   Le premier mandat de l'administration Trump a modifié l'approche des États-Unis en matière de financement du Fonds mondial en proposant à plusieurs reprises des réductions de financement dans ses demandes de budget annuel au Congrès et en réduisant sa promesse pour la prochaine période de reconstitution des ressources. Elle a proposé un engagement de 3,3 milliards de dollars, soit 1 dollar pour chaque 3 dollars versés par d'autres donateurs - plus d'un milliard de dollars de moins que l'engagement précédent des États-Unis sous l'administration Obama, qui s'était engagé à hauteur de 4,3 milliards de dollars avec un ratio de 1 dollar pour 2 dollars. Toutefois, le Congrès a finalement rejeté ces réductions de financement. Les données obtenues sur le site web du Fonds mondial  montrent qu'entre 2020 et 2022, les États-Unis ont contribué à hauteur de 7,8 milliards de dollars au Fonds mondial, dont 3,5 milliards de dollars pour l'aide d'urgence COVID-19. L'administration Biden a revigoré le soutien des États-Unis en promettant 6 milliards de dollars pour le cycle 2023-2025, réaffirmant le zèle du pays dans la lutte contre les trois maladies. Au 5 février 2025, les États-Unis avaient versé un total de 26,3 milliards de dollars au Fonds mondial, soit 34 % de l'ensemble des contributions (tableau 1). La France arrive en deuxième position avec 8,4 milliards de dollars (10,8 %), suivie du Royaume-Uni, de l'Allemagne, du Japon et du Canada.     Incertitude et risques liés à d'éventuels changements de politique aux États-Unis    Les contributions des États-Unis au Fonds mondial restent incertaines en raison des pressions politiques et économiques croissantes, malgré l'engagement de longue date du pays en faveur de la santé mondiale. Après avoir entamé son second mandat, le président Trump a considérablement modifié les règles de financement des États-Unis pour les projets de santé à l'étranger. Le 20 janvier 2025, il a publié un décret gelant les nouvelles obligations et les décaissements en matière d'aide étrangère pendant quatre-vingt-dix jours afin de permettre une évaluation complète. Cette décision a immédiatement perturbé les programmes financés par le PEPFAR. Bien que le secrétaire d'État ait accordé une dérogation temporaire au PEPFAR semaine plus tard, permettant ainsi la poursuite de certaines activités, de nombreuses autres initiatives en matière de santé restent dans les limbes.   Si les groupes conservateurs parviennent à faire pression pour réduire le financement du PEPFAR, ils pourraient mettre en péril la stabilité financière du Fonds mondial. Une réduction des contributions des États-Unis perturberait les efforts en matière de santé mondiale, interrompant les interventions vitales contre le VIH, la tuberculose et le paludisme pour des millions de personnes qui dépendent du soutien du Fonds mondial. La fluctuation des engagements des États-Unis pourrait déstabiliser davantage les cycles de reconstitution des ressources du Fonds mondial, l'obligeant à adopter des mesures de financement d'urgence ou à réduire les programmes prévus. La réduction des contributions des États-Unis pourrait également affaiblir la confiance des donateurs et décourager d'autres pays d'augmenter leurs engagements par crainte d'une instabilité du financement multilatéral de la santé. Il s'agirait d'un énorme revers pour la huitième reconstitution des ressources du Fonds mondial.   Stratégies alternatives disponibles pour le Fonds mondial    Pour faire face à l'incertitude découlant de l'intention récente des États-Unis de geler l'aide, le Fonds mondial devrait reconsidérer ses stratégies de mobilisation des ressources afin de diversifier les sources de financement. L'organisation pourrait envisager d'engager des donateurs à hauts revenus tels que la France, le Royaume-Uni et l'Allemagne pour obtenir des contributions supplémentaires. L'organisation doit également chercher à obtenir des engagements financiers plus importants de la part des économies émergentes telles que la Chine, l'Inde et les pays du Golfe, afin de diversifier les sources de financement et de réduire la dépendance à l'égard des donateurs traditionnels.   Parallèlement, il est nécessaire d'accélérer les efforts de mobilisation des ressources nationales, en appelant les pays bénéficiaires à contribuer davantage aux secteurs de la santé et à cesser de dépendre de l'aide étrangère. Certains pays, dont le Ghana, ont déjà fait savoir qu'ils combleraient les déficits de financement causés par le récent gel de l'aide par les États-Unis. Le renforcement d'une telle initiative contribuera grandement à la viabilité à long terme du financement de la santé.   Des options de financement innovantes, telles que les obligations de santé, les modèles de financement mixte et les échanges dette-santé, pourraient attirer des capitaux privés et pérenniser le financement. Des améliorations de l'efficacité, notamment une optimisation des achats, des interventions rentables et un contrôle financier plus strict, maximiseraient l'impact et maintiendraient la confiance des donateurs.   Les efforts de plaidoyer impliquant la société civile, les réseaux de patients et les forums mondiaux tels que le Groupe des Sept (G7), le Groupe des Vingt (G20) et le Forum économique mondial peuvent contribuer à soutenir l'engagement politique. L'alignement sur les priorités mondiales en matière de santé, telles que la préparation aux pandémies, la couverture sanitaire universelle et les objectifs de développement durable, renforcerait encore l'attrait du Fonds mondial pour les différents bailleurs de fonds.   Conclusion   Le Fonds mondial se trouve à un moment charnière, car l'évolution de la politique des États-Unis menace sa stabilité financière et ses efforts en matière de santé mondiale. Alors que les États-Unis ont été son principal donateur, les incertitudes politiques et économiques pourraient perturber les contributions futures, ce qui risquerait d'affaiblir le financement multilatéral de la santé. Pour préserver sa mission, le Fonds mondial doit diversifier ses sources de financement en faisant appel aux économies émergentes et à haut revenu, en renforçant la mobilisation des ressources nationales et en explorant des mécanismes de financement novateurs. L'amélioration de l'efficacité, le maintien de la confiance des donateurs et l'alignement sur les priorités mondiales en matière de santé seront essentiels à la résilience. En s'adaptant à l'évolution des défis, le Fonds mondial peut continuer à faire progresser la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.