Perspectives des parties prenantes concernant l’avant-projet de stratégie du Fonds mondial
Author:
Aidspan
Article Type:Article Number: 5
Un début prometteur mais il reste un long chemin à parcourir
ÉSUMÉ La réunion du Comité de la stratégie qui se tiendra la première semaine d’octobre couvrira de nombreux sujets, dont le plus important est sans doute l’avant-projet de stratégie, que le Comité devra examiner en vue de sa recommandation au Conseil d’administration. Cet article se penche sur les points de vue de près de 20 groupes de parties prenantes concernant le projet de stratégie et en présente un résumé.
Il est prévu que, préalablement aux réunions virtuelles du Comité de la stratégie qui se tiendront les 5, 6 et 15 octobre, les parties prenantes du Fonds mondial mènent de vastes consultations avec leurs membres et présentent leurs commentaires sur la stratégie du Fonds mondial. Les 75 minutes les plus importantes de ces réunions porteront indubitablement sur l’avant-projet de la stratégie et la recommandation du Comité au Conseil d’administration.
Toutes les parties prenantes ont félicité le Secrétariat pour le très solide projet de stratégie et salué l’immense travail qui a permis de recueillir un large éventail de contributions. Dans l’ensemble, le sentiment était que le texte de la stratégie reflète bien les discussions menées, notamment les perspectives issues des forums de partenariat, et qu’il couvre les principaux défis et priorités recensés durant les consultations.
Cependant, il ressortait également de la plupart des points de vue exprimés que le texte était nébuleux et vague, et n’entrait pas suffisamment dans les détails des orientations exprimées. De nombreuses parties prenantes estimaient que le public visé de la stratégie n’était pas clairement indiqué et qu’il était nécessaire de le définir avant la prochaine version du texte.
Cet article résume les opinions générales exprimées par les parties prenantes. L’encadré ci-dessous présente quelques-unes des nombreux points de vue différents exprimés par les parties prenantes sur le document.
| Aperçu des multiples descriptions du texte de la stratégie
Beaucoup d’aspects positifs Besoin d’un document plus innovant, précis et court |
Renforcer le texte de la stratégie
Un des points de vue exprimés était qu’il serait bon de clarifier le début du texte, à propos de l’évolution du contexte de la santé mondiale et du Fonds mondial par rapport à la situation il y a cinq ans, pour aider à préparer le terrain pour la prochaine série d’objectifs. Cela supposerait notamment de déplacer vers le début le texte et le tableau décrivant ce qui est différent par rapport à la stratégie actuelle, comme principale structure sur laquelle fonder le texte. En outre, plusieurs personnes pensaient qu’il faudrait plus de clarté concernant la manière dont la stratégie est éclairée par les enseignements issus des nombreux audits, évaluations, revues et examens approfondis de la stratégie existante et des activités actuelles.
La plupart des contributeurs, tout en saluant la rigueur du projet de stratégie, ont indiqué que sa longueur et son niveau de détail (par endroits trop de détails ou au contraire pas assez) le rendent plus difficile à comprendre (voir notre article Premier coup d’œil sur le nouveau récit de la stratégie du Fonds mondial). Selon eux, un résumé d’orientation autonome serait utile.
Parmi d’autres commentaires généraux, on peut citer la nécessité de veiller à ce que la stratégie reflète explicitement des plans de mise en œuvre et un cadre de suivi et d’évaluation.
En quoi cette stratégie est-elle différente de la stratégie actuelle ?
| En l’absence d’une plus grande hiérarchisation, la volonté du Fonds mondial de se focaliser sur ce qui fera la différence pour atteindre les cibles 2030 ne semble être qu’un vœu pieux. Il reste des compromis inévitables à définir et traiter. Il est décevant qu’il n’y ait toujours pas de théorie du changement susceptible de guider cette hiérarchisation, ainsi que les travaux futurs en matière de suivi et d’évaluation. |
Si nous sommes nombreux à apprécier l’intention de cette section, l’opinion générale semble être qu’elle devrait être plus audacieuse encore. Malgré les efforts visant à décrire ce qui sera différent, le texte de la stratégie essaie encore d’être « tout pour tout le monde ». Il se veut axé sur le VIH, la tuberculose et le paludisme, mais s’efforce malgré tout de répondre aux intérêts de toutes les parties.
Pour être plus convaincant concernant ce qui sera différent dans cette stratégie par rapport à la précédente, le texte doit être plus clair au sujet des changements sous-jacents qui seront nécessaires dans le fonctionnement du Fonds mondial pour atteindre les objectifs de la stratégie. Pour cela, la stratégie devrait démontrer une plus grande agilité et traçabilité des systèmes de gestion des subventions afin de permettre de s’adapter rapidement et constamment aux innovations ou aux données émergentes. Elle devrait en outre refléter une approche plus différenciée de gestion des risques tout au long et à tous les niveaux du cycle de subvention.
Nécessité d’une théorie du changement pour faciliter le suivi et l’évaluation
La version actuelle du texte de la stratégie comporte cinq objectifs stratégiques (y compris l’« objectif évolutif ») et 42 sous-objectifs. Normalement, chacun de ces sous-objectifs devrait être assorti d’indicateurs permettant d’évaluer la mise en œuvre de la stratégie. La structure actuelle du texte de la stratégie rendra un suivi-évaluation plus efficace bien plus difficile, et met en évidence le fait que le texte n’est pas encore « suffisamment stratégique ».
Plus important que tout, le texte de la stratégie devrait présenter les prochaines étapes, notamment la promesse de transposer la stratégie en une ou plusieurs théories du changement qui expriment les voies, les risques, les dépendances et les hypothèses (par exemple des questions échappant au contrôle du Fonds mondial) qui aident à formuler précisément ce que chaque partenaire doit (ou ne doit pas) faire et qui puissent servir de base à un cadre exhaustif de suivi et d’évaluation pour surveiller les progrès réalisés.
Introduire une théorie du changement illustrerait comment ces différents domaines stratégiques pourraient contribuer à la réalisation de l’objectif ultime du Fonds mondial d’attirer l’attention sur les domaines dans lesquels il est le plus critique d’investir, ainsi que sur les domaines dont d’autres au sein du partenariat pourraient assumer la responsabilité. Le cadre de suivi et d’évaluation pourrait alors baser l’évaluation non seulement autour d’un futur cadre de résultats stratégiques, mais également autour de la mise à l’essai de la théorie du changement et des hypothèses qui la sous-tendent.
Objectif premier : mettre fin au VIH, à la tuberculose et au paludisme
Certains partenaires souhaitaient voir une approche plaçant davantage les trois maladies dans le cadre de la couverture sanitaire universelle, et estimaient que les objectifs du Fonds mondial devrait en fin de compte contribuer à la réalisation de la couverture sanitaire universelle, notamment au travers du renforcement de la préparation et de la riposte aux pandémies.
D’autres estimaient que chacune des sections sur les maladies pourrait bénéficier d’une hiérarchisation accrue et d’un meilleur rapport coût-bénéfice. Pour distinguer plus clairement ce qui relève de la mission du Fonds mondial, ces sections pourraient se concentrer davantage sur la manière dont l’établissement et la gestion des subventions peuvent s’unir autour des plans stratégiques nationaux qui guident les programmes de lutte contre les maladies et les situent dans le cadre de systèmes plus larges de planification et de financement de la santé. Comme on le sait bien grâce aux évaluations prospectives des pays et à l’expérience des partenaires, les plans stratégiques nationaux sont souvent faibles en termes de qualité technique, d’établissement des priorités , de transparence et, surtout, d’inclusion et de traitement des communautés.
L’emphase accrue sur la réduction de l’incidence, bien que généralement appuyée, était considérée comme présentant autant de différences que de points communs quant à ce que cela signifie pour les trois maladies.
De nombreux partenaires pensaient que la section sur l’objectif premier d’élimination des trois maladies manquait cruellement de spécificité. En ce qui concerne le traitement des obstacles culturels aux résultats au regard des trois maladies, certaines parties prenantes recommandaient d’entrer plus en détail sur les différents obstacles rencontrés par les différents groupes marginalisés et vulnérables, notamment les femmes et les filles, les adolescents, les personnes déplacées et les réfugiés et les personnes handicapées, afin de garantir des approches différenciées efficaces pour aider les différents groupes à surmonter les obstacles auxquels ils se heurtent.
De manière plus controversée, plutôt que de se concentrer sur les obstacles structurels qui entravent les résultats contre les trois maladies, un ensemble de circonscriptions a proposé de remplacer ce centrage par un récit plaçant la priorité sur l’éducation et le renforcement des actions visant à éliminer la stigmatisation et les lois, politiques et pratiques discriminatoires au regard du VIH et des populations clés et vulnérables, étant donné que, selon ces circonscriptions, les changements législatifs et politiques en vue de réduire la stigmatisation, la discrimination et la pénalisation liées au VIH et aux populations clés et vulnérables, ainsi que les autres obstacles et injustices, et de défendre les droits des personnes vivant avec le VIH et les populations clés et vulnérables constituent peut-être l’objectif ultime de la stratégie.
VIH
Les parties prenantes se félicitaient de l’emphase accrue sur la prévention, grandement nécessaire, mais estimaient que le projet de stratégie pourrait être plus rigoureux dans la hiérarchisation des interventions ayant un impact et une efficacité clairs. Il s’agit là d’une priorité particulière pour un grand nombre des interventions communautaires proposées, et cela exigera un engagement politique accru de la part du Fonds mondial dans la mesure où l’obstacle commun à leur mise en œuvre est la résistance politique.
Les différentes déclarations sur la relation entre les interventions contre le VIH et les systèmes de santé (y compris l’intégration des services, les contrats sociaux et le renforcement des systèmes communautaires) pourraient être renforcées en insistant davantage sur la manière dont elles vont générer un impact et un bon rapport coût/efficacité au regard des résultats en termes d’incidence du VIH et de mortalité. En toute franchise, affirmaient les parties prenantes, le Fonds mondial doit arrêter de financer les interventions de prévention du VIH qui ne fonctionnent pas au détriment d’autres qui sont efficaces.
Pour parvenir à la riposte multisectorielle envisagée dans la stratégie, les parties prenantes estimaient qu’il devrait y avoir une plus grande reconnaissance des rôles joués dans la prévention du VIH par les partenaires nationaux et internationaux actifs dans les domaines de l’éducation, du gouvernement local, de la migration, du système pénitentiaire, ainsi que dans le secteur de la santé de manière générale.
Un aspect critique de la nouvelle stratégie consistera à réduire davantage les coûts et à améliorer l’efficacité des programmes de traitement du VIH, en particulier en ayant recours aux prestations de services différenciées.
Tuberculose
Les parties prenantes étaient d’avis que la stratégie doit prioriser de manière plus explicite les interventions qui garantiront un impact maximal et qui sont en phase avec les plans stratégiques nationaux. En l’absence d’un vaccin efficace, la prévention de la tuberculose est une question de diagnostic et de traitement efficaces. Certains partenaires ne voyaient pas encore l’argument en faveur du centrage sur le traitement présomptif, notamment pour les personnes vivant avec le VIH.
Paludisme
Le texte de la stratégie, dans sa version actuelle, ne reconnaît pas les énormes progrès accomplis dans la lutte contre le paludisme en termes de déclin de l’incidence et de la mortalité grâce à certaines interventions hautement rentables déployées à grande échelle avec des ressources du Fonds mondial.
Néanmoins, les parties prenantes pensaient qu’il faudrait souligner davantage l’impact diversifié du paludisme, qui fait qu’il est nécessaire de personnaliser davantage et mieux les outils et les interventions au sein des pays et d’un pays à l’autre, étant donné qu’une approche universelle n’est plus optimale.
À l’avenir, affirmaient les parties prenantes, l’épidémiologie du paludisme deviendra de plus en plus complexe du fait de la croissance démographique et de l’urbanisation, ainsi que du changement climatique, et les interventions devront être davantage différenciées pour répondre aux différents besoins.
Hiérarchisation et rapport coût/efficacité
Plusieurs parties prenantes voudraient voir une approche et un engagement plus explicites concernant l’importance de la hiérarchisation et du rapport coût/efficacité dans la stratégie. Cette question avait été soulevée comme une question importante aux yeux de plusieurs circonscriptions, qui s’inquiétaient notamment de ce que les sections portant sur les maladies offrent une longue liste d’interventions possibles mais manquent de centrage.
Rôles et responsabilités de chaque partenaire
| En l’absence d’une plus grande hiérarchisation, la volonté du Fonds mondial de se focaliser sur ce qui fera la différence pour atteindre les cibles 2030 ne semble être qu’un vœu pieux. Il reste des compromis inévitables à définir et traiter. Il est décevant qu’il n’y ait toujours pas de théorie du changement susceptible de guider cette hiérarchisation, ainsi que les travaux futurs en matière de suivi et d’évaluation.« Il y a un déséquilibre criant entre les discussions sur le rôle des communautés et le rôle vital que doivent jouer les gouvernements nationaux et ce qui est nécessaire pour améliorer la capacité à remplir ces rôles. L’expérience de la COVID-19 a amplement montré combien les politiques et les capacités des gouvernements sont importantes pour veiller à ce que les citoyens soient protégés et à ce que les systèmes des pays soient suffisamment résistants pour faire face aux chocs. Il ne s’agit aucunement de minimiser le rôle critique de l’engagement communautaire, mais l’emphase sur celui-ci doit être équilibré par rapport à la mise en évidence des responsabilités des gouvernements nationaux. » |
Il existe une certaine tension entre les rôles des gouvernements et des autres partenaires de mise en œuvre, comme les lecteurs s’en souviennent peut-être suite à la lecture de nombreux articles de l’OFM sur les Forums de partenariat et les discussions sur le cadre stratégique proprement dit. Cette question n’a toujours pas été réglée dans le texte de la stratégie, et de nombreuses personnes ont signalé que le rôle crucial de gouvernance des gouvernements nationaux est devenu pratiquement invisible. Cela signifie-t-il que les communautés « ont gagné » au détriment des gouvernements ?
Certains partenaires ont fortement insisté sur le fait que le texte de la stratégie doit comprendre une section sur le fonctionnement du partenariat du Fonds mondial, les membres du partenariat et leurs rôles et responsabilités. Cette section devrait aborder l’orientation de haut niveau, y compris le fait que les gouvernements maîtres d’œuvre ne peuvent pas être remplacés comme pôle d’élaboration de politiques, de réglementation, de financement national, de fourniture de services et d’adoption ou de modification des lois existantes.
Ces parties prenantes ont répété que la mise en œuvre des subventions devrait reposer sur des experts, gouvernements et maîtres d’œuvre non étatiques locaux, comme le veut le principe fondateur du Fonds mondial de l’appropriation par les pays. Les récipiendaires principaux sont souvent des ONG internationales, et d’autres prestataires privés fournissent des services onéreux payés au travers des subventions. Or, de l’avis de beaucoup, cela a une incidence négative sur le principe de l’appropriation par les pays, cela coûte cher et ne produit pas de meilleurs résultats programmatiques. La nouvelle stratégie devrait offrir des orientations à ce sujet.
Centrage communautaire
Les parties prenantes reconnaissent le lien étroit entre l’équité et la qualité et la pérennité des investissements du Fonds mondial, et aimeraient que l’accent soit davantage mis sur ce fait dès le départ, et qu’il soit reconnu comme l’une des forces motrices de la création du Fonds mondial il y a 20 ans. Il a été répété qu’il s’agit d’une des valeurs fondamentales du Fonds mondial, qui distingue nettement son rôle parmi les autres acteurs de la santé mondiale. C’est pourquoi les parties prenantes étaient déçues que cette section soit la dernière du texte de la stratégie.
De plus, elles trouvaient dommage que cette section ne reconnaisse pas les échecs des stratégies antérieures s’agissant d’assurer le maximum de leadership des communautés et ne justifie pas pourquoi il est nécessaire d’accorder une plus grande priorité à cet objectif dans la nouvelle stratégie. Encore une fois, les parties prenantes ont appelé à ce que le texte de la stratégie explique de manière concise ce que signifie le centrage sur les personnes et les communautés, d’autant plus que la stratégie sera diffusée largement, à des personnes susceptibles d’interpréter et de situer ces notions de différentes manières.
En outre, le rôle des communautés est actuellement réduit au plaidoyer, à la promotion, à l’engagement et à la représentation. Afin d’améliorer la participation des communautés et des populations clés et vulnérables aux processus du Fonds mondial, les parties prenantes souhaitaient voir des sources de financement spéciales, qui ne dépendent pas de l’approbation des gouvernements, pour ces acteurs.
Le centrage sur les approches axées sur les communautés et dirigées par celles-ci doit se traduire par des interventions qui puissent être financées dans le cadre du mode de fonctionnement du Fonds mondial, utilisent les ressources de manière efficace et produisent un impact mesurable en termes d’incidence ou de mortalité. D’après les parties prenantes, intégrer les principes axés sur les communautés dans un cadre de rapport coût/efficacité rendrait cela plus clair.
Équité en santé, égalité entre les genres et droits humains
Si les parties prenantes se sont dites satisfaites de voir que la voix de la diplomatie du Fonds mondial a été incluse dans les efforts visant à favoriser le plus possible l’équité en santé, l’égalité entre les genres et les droits humains, elles ont néanmoins souligné que la stratégie n’indiquait pas clairement pour qui et quel genre de voix. Le sentiment était que cette question devrait être approfondie et se voir accorder davantage de poids dans le texte de la stratégie, et devrait comporter un levier politique afin de réduire les politiques restrictives et punitives, notamment la criminalisation des populations clés et vulnérables. Un autre sentiment impérieux était qu’il est grand temps que le Fonds mondial limite l’accès au financement des pays qui appliquent de telles lois punitives et discriminatoires.
De fait, d’aucuns estimaient que le sous-objectif relatif à l’égalité entre les genres semble plutôt cloisonné. Les partenaires souhaitaient voir les approches transformatrices en matière de genre systématiquement intégrées dans la stratégie : dans l’ensemble des objectifs contributifs et des trois maladies, peut-être au travers d’une analyse plus robuste qui illustrerait clairement en quoi (et dans quelle mesure) les questions liées au genre ont une influence sur l’incidence et les résultats par rapport à d’autres facteurs et aiderait à concevoir la riposte. La participation significative des partenaires masculins n’était du reste pas mentionnée.
Autres thèmes du projet de stratégie
Systèmes de santé et pérennité
S’appuyant sur l’approche du rapport coût/efficacité, les partenaires étaient d’avis que la section sur les systèmes de santé bénéficierait d’un centrage accru sur la création d’impact sur les trois maladies (incidence et mortalité) ainsi que sur le renforcement de la pérennité, dans le contexte de la couverture sanitaire universelle et des ressources nationales de plus en plus limitées.
Certains ont exprimé le souhait que l’on tienne mieux compte des enseignements de ces dernières années, notamment de l’Examen stratégique de 2020, des évaluations prospectives des pays et des différents examens du renforcement des systèmes de santé réalisés qui identifient les domaines dans lesquels le Fonds mondial devrait adapter son modèle institutionnel afin de concevoir et mettre en œuvre des subventions plus efficaces en matière de renforcement des systèmes de santé.
Les acteurs ont recommandé que le Fonds mondial se concentre sur les domaines d’investissement hautement prioritaires (amélioration des données, systèmes d’achat et d’approvisionnement, renforcement des systèmes communautaires) et identifie les manières dont il modifiera ses activités afin de renforcer les capacités et d’introduire des innovations et les mettre à l’échelle. En outre, compte tenu des financements accrus consacrés à la COVID-19 et à la préparation et la riposte aux pandémies, il conviendrait de faire référence à la possibilité d’utiliser ces fonds aux fins de la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme.
Mobilisation de ressources
Fait sans doute peu étonnant étant donné que cet objectif arrive en quatrième position mais est de nature transversale, de nombreuses personnes ont donné leur avis sur le financement de la santé et la mobilisation de ressources. Toutes les parties prenantes ont déclaré qu’il s’agit d’éléments fondamentaux pour le succès de la mise en œuvre de la stratégie par le Fonds mondial dans un paysage de financement de plus en plus difficile. Toutefois, l’avis était que cette section n’allait pas assez loin.
La section sur la mobilisation de ressources nationales, en particulier, doit être plus détaillée, selon les partenaires. Le centrage non seulement sur la quantité mais également sur une meilleure qualité du cofinancement national était apprécié, mais les parties prenantes souhaitaient voir une emphase explicite sur un glissement vers l’incitation et l’évaluation de la qualité (dépenses et allocation) du cofinancement national – par exemple en faisant le lien avec les indicateurs de suivi de l’Union africaine. Il a été fait mention des nombreuses parties prenantes différentes auxquelles on pourrait faire appel pour catalyser la mobilisation de ressources nationales et qu’il conviendrait de mentionner.
Les défis et les opportunités liés à la COVID-19 ont également été mentionnés, d’aucuns proposant l’ajout d’une note plus générale sur les opportunités de financement innovant.
Intégration de la COVID-19 et de la préparation et la riposte aux pandémies
Le Rapport 2021 sur les résultats (voir notre article intitulé Le Rapport 2021 sur les résultats du Fonds mondial fait état de 44 millions de vies sauvées) illustre l’impact dévastateur de la COVID-19 sur les progrès en matière d’endiguement des trois épidémies. Certaines parties prenantes pensaient toutefois que cet énorme défi pourrait être mis davantage en évidence dans le texte, dans la mesure où il demeure le plus gros obstacle au succès de la stratégie. Cependant, dans un registre différent, les leçons tirées de la COVID-19 qui nous forcent à agir différemment dans le cadre de la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme pourraient être mieux mises en avant.
La question de la préparation et la riposte aux pandémies demeure un sujet de controverse. Certaines parties prenantes voudraient que le rôle des investissements du Fonds mondial dans ce domaine soit énoncé de manière plus axée sur la pratique, en particulier la possibilité de mettre en lumière la nature de double emploi des interventions – par exemple liées au « travail quotidien » ou « entre flambées » en ce qui concerne les investissements dans les systèmes de surveillance. Elles étaient d’avis que la flexibilité et la rapidité dont a fait preuve le Fonds mondial face à la COVID-19 devraient inspirer un modèle d’établissement des subventions mieux axé sur l’adaptation, la flexibilité et l’innovation que l’approche actuelle, et que cela requiert un engagement explicite (notant le succès de la politique relative aux contextes d’intervention difficiles comme exemple de gestion adaptative et de flexibilité).
Pérennité, transition et cofinancement adéquat
Les parties prenantes ont reconnu les efforts déployés pour assurer des services menés par les communautés et la pérennité du renforcement des systèmes communautaires avant qu’un pays s’affranchisse du soutien du Fonds mondial, toutefois elles étaient d’avis que le projet de stratégie ne décrit pas les mesures adéquates pour veiller à ce que les services assurés par les communautés et les populations clés et vulnérables soient maintenus après la transition d’un pays, en particulier dans les pays dont le cadre législatif est punitif.
Facilitateurs sociaux
En raison du centrage explicite sur les facilitateurs sociaux, le projet de stratégie mentionne à maintes reprises les droits en matière de santé sexuelle et reproductive, l’égalité entre les genres et la violence fondée sur le genre. Les parties prenantes ont salué l’emphase sur la violence sexuelle et la violence entre partenaires intimes, estimant qu’elle a le potentiel de changer la donne, pour autant qu’elle englobe tout le monde.
