Le Fonds mondial se dit inquiet du projet du Bénin de transférer des fonds des composantes VIH et paludisme vers une demande de financement SRPS
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Le Secrétariat décide de laisser en suspens la décision sur la répartition par programme jusqu’à réception de la proposition SRPS
RÉSUMÉ Le Comité technique d’examen des propositions et le Comité d’approbation des subventions se disent inquiets de ce que la décision du Bénin de transférer des fonds de leur allocation indicative destinés à la lutte contre le VIH et le paludisme dans le but de créer une composante SRPS a engendré d’importantes lacunes dans les programmes de lutte contre le VIH et le paludisme du pays. Le Secrétariat a décidé de laisser en suspens la décision concernant la répartition finale par programme du Bénin.
Lors de leur examen des demandes de financement du Bénin, le Comité d’approbation des subventions (CAS) et le Comité technique d’examen des propositions (CTEP) ont exprimé de vives préoccupations sur ce qu’ils perçoivent comme des lacunes dans les programmes de lutte contre le VIH et le paludisme du pays – qui, d’après eux, sont en partie dues à la décision de l’instance de coordination nationale de transférer une partie de son allocation vers une demande de financement au titre de la mise en place de systèmes résistants et pérennes pour la santé (SRPS).
L’allocation initiale du Bénin se présentait comme suit :
VIH – € 26 699 475
Tuberculose – € 7 396 130
Paludisme – € 32 925 878
Total – € 67 021 483
Le Bénin a proposé une répartition par programme révisée, dans laquelle il a réduit la part affectée au VIH de près de 3 millions d’euros, celle de la tuberculose d’environ 1 million d’euros et celle du paludisme de près de 6 millions d’euros de manière à générer un budget de quelque 10 millions d’euros pour une composante SRPS. Le Comité d’approbation des subventions et le Comité technique d’examen des propositions ont recommandé de ne pas prendre de décision finale sur la répartition par programme avant l’examen de la demande de financement relative à la composante SRPS – afin de garantir que le Bénin ait la possibilité de retransférer des fonds vers ses composantes VIH et paludisme pour combler les lacunes.
Le Bénin s’est également vu accorder des fonds de contrepartie :
VIH : Impact sur les populations clés – € 1 514 870
VIH : Obstacles à l’accès aux services de santé liés aux droits de l’Homme – € 1 336 650
SRPS : Prestation de services intégrée et personnel de santé – € 2 138 640
Total – € 4 990 160
Cet article fournit une synthèse des commentaires du Comité d’approbation des subventions et du Comité technique d’examen des propositions sur les demandes de financement relatives au VIH et au paludisme du Bénin.
La demande de financement du Bénin pour la composante VIH (€ 23 705 512) ne dépassait pas sa somme allouée. Le pays a ultérieurement présenté une demande hiérarchisée au-delà de la somme allouée, qui sera présentée au Comité technique d’examen des propositions avant la fin 2017, en même temps que sa demande de fonds de contrepartie, également déposée récemment. Le Bénin devrait présenter sa demande de financement pour la composante SRPS en janvier 2018. (La Banque mondiale et l’Organisation mondiale de la Santé apportent leur soutien à la rédaction de la proposition et l’équipe de pays du Fonds mondial se rendra au Bénin début décembre.)
Une des lacunes identifiées dans le programme de lutte contre le VIH par le Comité d’approbation des subventions concerne le traitement et le suivi d’environ 5 000 patients. D’après le Comité, le programme décrit dans la demande de financement entraînerait la quasi-stagnation de la cohorte de patients sous traitement antirétroviral, alors que le Bénin a la capacité nécessaire pour l’augmenter de 5 000 patients supplémentaires sous traitement antirétroviral par an. L’instance de coordination nationale a indiqué qu’elle comblerait cette lacune dans sa demande hiérarchisée de financement au-delà de la somme allouée.
Le Comité d’approbation des subventions a également identifié des lacunes en matière d’élimination des obstacles liés aux droits de l’Homme, ainsi que dans les services de prévention et de soutien pour les populations clés. Il note cependant que certaines de ces lacunes seraient probablement comblées dans la demande de fonds de contrepartie du Bénin.
La demande de financement du Bénin pour la composante paludisme (€ 26 976 038) ne dépassait pas non plus sa somme allouée. Selon le Comité d’approbation des subventions, un risque significatif est devenu apparent durant l’établissement de la subvention, lorsqu’un déficit de financement de 4 millions d’euros a été identifié au niveau du coût de deux millions de moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée d’action destinées à une campagne de distribution massive en 2020. Le Bénin a indiqué qu’il inclurait une demande de financement pour ces moustiquaires dans une prochaine demande hiérarchisée de financement au-delà de la somme allouée. Bien qu’elle ait pris conscience de cette lacune critique, remarque le Comité, l’instance de coordination nationale a choisi de ne pas réviser sa proposition de répartition par programme.
Le Comité d’approbation des subventions a encouragé le Bénin à examiner de manière critique sa demande SRPS afin de garantir la disponibilité ininterrompue du traitement pour tous les patients sous antirétroviraux et le maintien de l’efficacité du programme de lutte contre le paludisme, et de s’assurer que l’argent du Fonds mondial est affecté aux interventions les plus critiques dont on attend le plus d’impact. Il a également indiqué que la demande SRPS du Bénin devrait démontrer qu’elle représente un bon rapport coût/efficacité et est clairement liée à des résultats au niveau des maladies. Si le Comité technique d’examen des propositions décide de ne recommander l’approbation que d’une partie de la demande SRPS, ou si des gains d’efficacité sont identifiés durant l’établissement de la subvention, a ajouté le Comité d’approbation des subventions, le Bénin devrait avoir la possibilité d’investir des fonds de la somme allouée au titre des systèmes résistants et pérennes pour la santé en vue de combler les lacunes critiques des programmes de lutte contre le VIH et le paludisme.
Une fois la subvention finale pour une composante donnée approuvée par le Conseil d’administration, toute augmentation du plafond de cette composante nécessiterait l’approbation du Conseil. D’où le choix de maintenir en suspens la décision sur la répartition finale par programme jusqu’à examen de la demande de financement SRPS.
La demande de financement pour la tuberculose s’élevait à 6 286 711 euros. Les demandes relatives à la tuberculose, au VIH et au paludisme sont toutes trois du type reconduction de programme. La demande SRPS nécessitera un examen complet. Le Comité d’approbation des subventions s’est dit inquiet de ce que la présentation tardive de la demande SRPS puisse signifier qu’elle n’est pas synchronisée avec les autres composantes. En outre, le Comité technique d’examen des propositions s’inquiète de ce que les fonds des activités SRPS actuelles risquent de s’épuiser avant la fin 2017.
Examen de la demande financement relative au VIH
Le Comité technique d’examen des propositions a indiqué que la demande de reconduction du programme démontre la pertinence continue des objectifs stratégiques et des interventions clés du programme de lutte contre le VIH au Bénin – qui affiche à ce jour de bons résultats programmatiques, un taux d’absorption élevé et de bons progrès des indicateurs.
La demande de financement VIH désigne deux récipiendaires principaux : le Programme de lutte contre le sida (anciennement PNLS) et Plan International Bénin, qui gèrent déjà les subventions VIH en cours du Bénin.
Le Comité technique d’examen des propositions note que trois problèmes sont encore non résolus depuis l’examen de la note conceptuelle de 2014/2016 relative au VIH :
- une étude des personnes transgenres est en cours, dont les résultats doivent se traduire en interventions appropriées dans la nouvelle subvention ;
- le récipiendaire principal est en train d’élaborer une stratégie en matière de violence sexiste, laquelle devra éclairer les interventions de la nouvelle subvention ; et
- le projet pilote proposé pour la fourniture de préservatifs et l’échange de seringues pour la population carcérale n’a pas encore démarré.
Les deux premiers problèmes ont été réglés au stade de l’établissement de la subvention. Le troisième a été jugé insoluble. L’instance de coordination nationale a expliqué que les autorités carcérales ont signalé des cas d’homicide et de suicide au moyen de préservatifs et de seringues. Selon elle, les efforts de plaidoyer menés dans le cadre de la mise en œuvre ont jusqu’ici échoué.
Examen de la demande relative au paludisme
Le Comité technique d’examen des propositions considère la demande de financement du Bénin au titre de la lutte contre le paludisme centrée stratégiquement, techniquement solide et alignée sur le plan sanitaire national et les orientations normatives.
Il souligne que le programme proposé inclut des interventions spécifiques pour les populations vulnérables suivantes : a) les populations vivant loin des centres de santé (couverture 100 % des villages), b) les populations pauvres ou démunies dans les contextes où des obstacles socioculturels continuent d’empêcher le recours précoce aux services de prévention et de traitement du paludisme, et c) les personnes privées de liberté. Les principales initiatives prévues pour ce dernier groupe sont la formation et la supervision du personnel de soin des prisons, la fourniture de protocoles de traitement et de prévention et la consultation des ministères concernés par les questions de sécurité en vue d’améliorer la disponibilité des services.
Financement national
Dans la lettre d’allocation adressée au Bénin, le Fonds mondial indique que le Bénin doit investir au minimum 6 702 148 euros pour les trois maladies combinées durant la période 2018/2020 pour pouvoir accéder à l’intégralité de la prime de cofinancement. Le gouvernement s’est engagé à investir environ 3,5 millions d’euros de plus que ce montant, comme indiqué dans le tableau.
Le Comité d’approbation des subventions souligne que la contribution publique aux produits de santé liés au VIH augmente de 30 % (pour 2015/2017) à 40 % (pour 2018/2020). Il estime qu’il existe un risque que l’investissement accru du gouvernement ne se concrétise pas étant donné que le gouvernement n’a pas respecté son engagement de 30 % pour 2014/2017, ce qui a entraîné des ruptures de stock de cotrimoxazole, de médicaments contre les infections opportunistes et de tests de la charge virale. Le Comité remarque que bien qu’il n’ait pas respecté cet engagement spécifique, le gouvernement a respecté les exigences de cofinancement pour la période d’allocation précédente dans son ensemble.
Tableau : Investissement de cofinancement du gouvernement du Bénin (en euros)
| Component | Investissement réel 2015-2017 |
Engagement 2018-2020 | Augmentation |
| VIH | 11 036 235 | 13 054 723 | + 2 018 488 |
| Tuberculose | 3 614 853 | 5 911 004 | + 2 296 151 |
| Paludisme | 12 925 256 | 18 899 648 | + 5 974 392 |
| Total | 27 576 344 | 37 865 375 | + 10 289 031 |
Face au risque de ce que l’engagement de 40 % du gouvernement ne se concrétise pas, le Secrétariat a inséré une condition dans le formulaire de confirmation de subvention, selon laquelle l’instance de coordination nationale collaborera et l’équipe de pays surveilleront ensemble la réalisation de l’engagement du gouvernement.
Le Comité d’approbation des subventions a indiqué que le gouvernement mène des efforts spécifiques en vue d’augmenter sa contribution au financement de la lutte contre le paludisme au Bénin, dont les suivants :
- achat de 500 000 moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée d’action dans le cadre de la campagne de distribution massive ;
- mise en œuvre de la politique de gratuité du traitement antipaludique pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans ; et
- renforcement des systèmes de santé au travers de la mise en place de personnel qualifié, de la construction et de l’équipement de l’infrastructure de soins de santé, et de l’achat de médicaments et de consommables de santé et d’autres produits.
À l’heure actuelle, le gouvernement ne couvre qu’une petite partie des dépenses totales du Bénin en matière de santé (2,3 % en 2014). Cependant, note le Comité d’approbation des subventions, le budget sanitaire augmente progressivement. Il a augmenté de 106 millions d’euros en 2016 à 123 millions en 2017, soit une hausse de 16 %. Les projections pour 2018 et 2019 sont de 128 et 155 millions d’euros respectivement.
Selon le Comité d’approbation des subventions, dans le cadre d’un dialogue national sur le financement national en février 2017, le gouvernement s’est engagé à viser une contribution de 15 % du budget national pour le secteur de la santé – la cible fixée par les États membres de l’Union africaine dans la Déclaration d’Abuja de 2001 – et à augmenter sa contribution à la lutte contre les trois maladies. Pour la période 2017/2019, le gouvernement s’engage à dépenser 41,9 millions d’euros pour toutes les composantes de maladie, soit 17 millions de plus que pour la période précédente. L’instance de coordination nationale a indiqué qu’une proportion significative du financement additionnel serait affectée à la lutte contre le VIH.
Dans le cadre de la réforme du secteur de la santé en cours au Bénin, le gouvernement met au point un modèle de couverture sanitaire universelle. Cependant, note le Comité d’approbation des subventions, la pleine réalisation de cette initiative prendra du temps.
Financement en fonction des résultats
Le gouvernement est en train d’évaluer le régime actuel de financement en fonction des résultats. Cette évaluation pourrait mener à des révisions du régime, voire à son abandon total, indique le Comité d’approbation des subventions. Un tel abandon aurait une incidence négative sur la motivation du personnel des établissements de santé, qui reçoivent des primes en fonction de leurs résultats au titre de ce régime. Le Comité d’approbation des subventions a déclaré que le Secrétariat participera activement aux décisions sur l’avenir du financement en fonction des résultats et des régimes de couverture sanitaire universelle, afin de garantir que le financement adéquat du secteur de la santé et le maintien de prestations de services de santé de qualité.
Incitations salariales
Le Comité d’approbation des subventions note que les primes en fonction des résultats que le Bénin prévoit de verser au personnel des récipiendaires principaux gouvernementaux sont alignées sur les directives d’établissement des budgets du Fonds mondial. Des incitations seront versées à 27 des 55 employés du Programme de lutte contre le sida (à un coût de 74 733 euros sur trois ans), et à 40 des 82 employés du Programme national de lutte contre le paludisme (à un coût de 137 081 euros sur trois ans). Ce personnel clé a été sélectionné selon le critère que leurs efforts peuvent être liés aux cibles de résultats attendues grâce au financement du Fonds mondial. Cette prime sera payée à un taux de 20 % du salaire de base si la subvention reçoit une note de résultats A1, et de 15 % si la note A2 lui est attribuée.
Une partie de l’information sur laquelle repose cet article est issue du rapport du Comité d’approbation des subventions du Secrétariat au Conseil d’administration (GF-B37-ER04), dont Aidspan a obtenu une copie et qui n’est pas disponible sur le site Web du Fonds mondial.
Voir également les autres articles du numéro actuel de la version anglaise de l’OFM sur l’approbation des subventions issues des demandes de financement TB/VIH du Zimbabwe et TB/VIH du Malawi. Un autre article de ce numéro fournit en outre un aperçu des 46 subventions approuvées.
