Améliorer la gestion du secteur de la santé : Les leçons de l’Éthiopie, du Rwanda, de la Tanzanie et de la Gambie sur l’intégration du financement des partenaires de développement dans les budgets nationaux
Author:
Samuel Muniu
Article Type:Article Number: 6
Cet article examine les discussions sur la planification et la budgétisation de l'événement du Fonds mondial à Genève du 3 au 5 juillet 2024, en se concentrant sur la façon dont le soutien du Fonds mondial s'intègre dans les investissements nationaux en matière de santé de l'Éthiopie, du Rwanda, de la Tanzanie et de la Gambie. Les expériences de ces pays soulignent le rôle crucial de la planification stratégique, de la gestion financière et de l'implication des parties prenantes dans la gestion efficace du secteur de la santé. Malgré des défis uniques, leurs réflexions collectives soulignent la nécessité d'approches intégrées combinant une planification solide, des stratégies basées sur la performance et des processus transparents et inclusifs afin d'améliorer les résultats en matière de santé.
Lors de la réunion du Fonds mondial du 3 au 5 juillet 2024, les représentants des pays ont discuté de la manière dont le soutien du Fonds mondial s’intègre dans les investissements nationaux en matière de santé. Cet article résume les avancées de l’Éthiopie, du Rwanda, de la Tanzanie et de la Gambie, en soulignant leurs approches et défis uniques en matière de gestion efficace des secteurs de la santé. L’engagement de l’Éthiopie en faveur de l’efficacité de l’aide dans la planification de la santé implique les « Trois principes » : un plan unifié pour le secteur de la santé, un système de budgétisation consolidé et un système unifié de suivi et d’évaluation. De même, le Rwanda est un exemple de gestion efficace des finances publiques (GFP) grâce à une planification stratégique, une supervision rigoureuse et une numérisation avancée, malgré des problèmes de participation locale. La Tanzanie se concentre sur la budgétisation stratégique et le financement basé sur la performance, en intégrant les contributions des donateurs et en mettant en œuvre des réformes de la GFP pour la transparence et la responsabilité. Le budget du secteur de la santé de la Gambie intègre des fonds locaux et internationaux au sein d’une structure détaillée basée sur les programmes, bien que les défis liés à la sécurisation des ressources nationales et à la dépendance à l’égard des fonds des donateurs restent importants.
Dans les articles précédents sur cet événement, nous avons mis l’accent sur deux tables rondes. La première s’est concentrée sur le financement durable de la santé, avec des idées de l’Inde, des Philippines et du Rwanda sur la promotion de dépenses de santé efficaces. La seconde a examiné les opportunités et les défis auxquels sont confrontées les institutions supérieures de contrôle pour promouvoir la responsabilité et la durabilité dans le domaine de la santé.
Le parcours de l’Éthiopie vers une planification harmonisée de la santé
Pour améliorer l’efficacité de l’aide, l’Éthiopie met en œuvre les « Trois principes » – un plan, un budget et un rapport – depuis la Déclaration de Paris en 2007. Les initiatives en matière de santé mondiale soutiennent activement les « Trois principes » afin de rationaliser les processus de planification, de budgétisation et d’établissement de rapports. « L’Éthiopie a adopté les lignes directrices en matière d’harmonisation et d’alignement depuis 2007, en se concentrant sur la création d’un plan, d’un budget et d’un rapport unifiés pour le secteur de la santé », a déclaré Yordanos Giday Hagos, conseiller en planification et en budget au ministère éthiopien de la santé. « Notre ministère de la santé a élaboré un manuel d’harmonisation pour soutenir la mise en œuvre de la Déclaration de Paris. »
Un plan
L’approche « One Plan » garantit que toutes les parties prenantes, y compris les entités gouvernementales, les donateurs et les ONG, adhèrent à un plan unique pour le secteur de la santé, aligné sur les priorités nationales. « Tous les plans stratégiques et annuels, à tous les niveaux, doivent être cohérents avec le plan national du secteur de la santé en termes de priorités et d’objectifs », a expliqué M. Hagos.
La politique de santé de l’Éthiopie, élaborée pour la première fois en 1993 et révisée en 2023, est soutenue par des plans à long terme tels que les plans de développement du secteur de la santé (HSDP) et les plans de transformation du secteur de la santé (HSTP). Ces plans guident les objectifs stratégiques du secteur et les plans opérationnels annuels du niveau fédéral au niveau local. Hagos a décrit une double approche de la planification annuelle, combinant des méthodologies descendantes et ascendantes. « Les objectifs indicatifs nationaux sont fixés au niveau du ministère et transmis en cascade aux niveaux régional, zonal et du woreda (district) », a-t-elle déclaré. « Les plans sont ensuite agrégés jusqu’au niveau national. »
Un budget
Le principe du « budget unique » vise à consolider le financement des activités de santé grâce à un système de budgétisation unifié. Malgré les difficultés, l’Éthiopie a réalisé des progrès significatifs. « Idéalement, tous les fonds devraient passer par un seul pool, mais au minimum, nous nous assurons que tous les fonds sont reflétés dans un document budgétaire unique », a noté M. Hagos.
Le processus de budgétisation de l’Éthiopie implique la cartographie des ressources et l’alignement des plans sur les partenaires de mise en œuvre. « Nous procédons à une cartographie des ressources pour nous assurer que les allocations budgétaires sont cohérentes avec les priorités nationales, même si les fonds proviennent de différents canaux », a déclaré M. Hagos.
Un rapport
En ce qui concerne le principe du « rapport unique », l’Éthiopie utilise un système unifié de suivi et d’évaluation. « Nous utilisons le système d’information sanitaire de district (DHIS2) et le système d’information communautaire pour garantir la cohérence des rapports dans l’ensemble du secteur de la santé », a expliqué M. Hagos. « Tous les établissements rapportent les mêmes indicateurs avec les mêmes définitions. »
Gouvernance et défis
La gouvernance des « Trois principes » est soutenue par des forums conjoints du gouvernement et des donateurs, tels que le Forum consultatif conjoint (CCC) et le Comité central conjoint de coordination (CCCC). Ces organes assurent un suivi et une évaluation réguliers des progrès réalisés.
Toutefois, la mise en œuvre de ces principes se heurte à plusieurs difficultés. « L’engagement des parties prenantes locales dans le processus de planification a diminué et l’efficacité des forums de coordination tels que la Commission mixte de coordination et la Commission mixte de coordination de la lutte contre le terrorisme a baissé », a admis M. Hagos. En outre, il y a des problèmes de fragmentation des données financières, d’imprévisibilité des dépenses des donateurs et de qualité des données dans le système d’information.
L’engagement du Rwanda en faveur d’une gestion efficace des finances publiques
L’engagement du Rwanda en faveur d’une GFP efficace est souligné par sa planification stratégique et sa forte coordination avec les partenaires du développement, ce qui en fait un modèle de surveillance financière et de responsabilité. Marcel Mukeshimana, le comptable général du Rwanda, souligne que la vision du Rwanda est guidée par les Objectifs de développement durable (ODD), l’Agenda 2063 de l’Union africaine et la Vision 2050 de la Communauté de l’Afrique de l’Est. Ces cadres inspirent la stratégie nationale de transformation du Rwanda (NST), qui passe actuellement à sa deuxième phase, NST II, avec des contributions des partenaires de développement et un instrument de coordination des politiques avec le Fonds monétaire international (FMI). « Cet instrument nous permet de discuter des priorités qui sont financées après l’établissement de la stratégie nationale », a-t-il fait remarquer.
Stratégies sectorielles et contrats de performance
Les stratégies sectorielles et les contrats de performance à tous les niveaux du gouvernement concrétisent cette vision. Mukeshimana a expliqué que « tout le monde au Rwanda est guidé par ce que nous appelons le contrat de performance Imihigo ». Ces contrats, signés chaque année, garantissent la responsabilité et l’alignement sur les objectifs nationaux. Le cadre de dépenses à moyen terme (CDMT) et les plans annuels soutiennent ces contrats de performance, en veillant à ce que le budget s’aligne sur les objectifs stratégiques. « Toutes les recettes et les dépenses, quelle qu’en soit la source, devraient faire partie de la loi de finances de l’État », a déclaré M. Mukeshimana. « Nous nous efforçons de faire en sorte que tout soit conforme au budget et comptabilisé. »
Évolution de la gestion des finances publiques
Le système de gestion des finances publiques du Rwanda a subi d’importantes transformations depuis 1994. « Au départ, nous n’avions pas de cadre juridique, de système comptable, ni même de bureau d’auditeur général », raconte Mukeshimana. « En 2008, nous avons élaboré une stratégie de réforme de la gestion des finances publiques, qui a jeté les bases du solide système de gestion des finances publiques que nous connaissons aujourd’hui. » Le Rwanda est passé d’un système de comptabilité de caisse à un système de comptabilité d’exercice d’ici juin 2020, passant de l’enregistrement des transactions uniquement lorsque de l’argent est reçu ou payé à la comptabilisation des recettes et des dépenses lorsqu’elles sont gagnées ou encourues. Ce changement a considérablement amélioré l’information financière, permettant de refléter plus fidèlement la situation financière et les performances du pays. En comptabilisant toutes les obligations et ressources financières, et pas seulement celles qui sont réglées en espèces, la comptabilité d’exercice offre une image plus claire de l’actif, du passif et de la santé financière globale du gouvernement, ce qui est crucial pour la planification et la prise de décision à long terme. « Nous produisons des états financiers consolidés pour le secteur public, y compris pour les administrations centrales et locales, ainsi que pour les entreprises publiques. »
Intégration financière et responsabilité
Les systèmes de gestion financière du Rwanda renforcent la responsabilité et la transparence. Mukeshimana a expliqué que « les fonds sont prélevés sur des comptes spéciaux et transférés sur le système du compte Unique du Trésor (TSA), ce qui garantit que toutes les dépenses sont prises en compte dans le budget national ». Le TSA inclut les fonds des partenaires de développement, ce qui garantit un contrôle complet et une allocation efficace des ressources.
Automatisation et numérisation
L’automatisation et la numérisation sont des piliers essentiels de la réussite de la GFP au Rwanda. Mukeshimana explique : « Nous disposons d’un système intégré de gestion financière (SIGF) développé en interne qui couvre la planification, l’exécution, la comptabilité et l’établissement de rapports. » Ce système garantit l’interopérabilité et l’intégration des entités du secteur public, y compris les écoles et les établissements de santé. La numérisation s’étend à la gestion de la dette publique et aux processus d’audit, avec une couverture de 95 % des entités du secteur public par le SIGF.
Surveillance et responsabilité
Mukeshimana a souligné l’importance d’un contrôle rigoureux pour maintenir l’intégrité financière. « Nous avons un auditeur général sévère », a-t-il déclaré. Ce contrôle rigoureux est complété par un contrôle parlementaire. « Lors des auditions de la commission des comptes publics (PAC), le comptable général, l’auditeur général, la police et le bureau d’enquête du Rwanda sont tous présents, ce qui garantit une responsabilité totale. La retraite des dirigeants nationaux et le dialogue national avec les partenaires du développement et le public renforcent encore cette responsabilité. « Les ministres sont tenus responsables de leurs engagements et rendent compte directement au président du Rwanda », a expliqué M. Mukeshimana.
Défis
Malgré ces progrès, des défis subsistent. « Nous sommes toujours confrontés à des problèmes de participation des parties prenantes au niveau local et d’efficacité des organes de gouvernance », a admis Mukeshimana. Toutefois, le Rwanda continue d’affiner ses stratégies et ses cadres pour relever ces défis. « Le leadership et la responsabilité sont essentiels », a-t-il souligné. « Les partenaires de développement jouent également un rôle essentiel en soutenant nos efforts. »
Le voyage de la Tanzanie vers la budgétisation stratégique et le financement basé sur la performance
Le gouvernement tanzanien, par l’intermédiaire de ses ministères sectoriels, prend des mesures importantes pour améliorer le processus budgétaire en engageant les partenaires de développement et en intégrant leurs engagements dans le budget national. Cette approche proactive garantit que les engagements sectoriels sont encadrés et inclus dans le budget, ce qui favorise un processus de planification financière plus collaboratif et plus transparent.
Renforcer l’alignement budgétaire
Le ministère des finances commence l’élaboration du budget par un budget indicatif basé sur des données historiques. « Nous commençons par le budget plafond du ministère des finances. Sur cette base, chaque directeur propose ses activités stratégiques et son budget », explique Erasto Kivuyo, du ministère des finances. Le Parlement joue un rôle crucial dans le processus budgétaire, en examinant et en proposant des ajustements. « Il peut proposer de réduire certaines activités du budget pour augmenter le financement d’autres activités ou demander des fonds supplémentaires au ministère des finances », a expliqué Erasto Kivuyo.
Les contributions des donateurs et des partenaires comblent les lacunes du budget national. « Nous cartographions les activités et le budget à partir du budget national, du budget central et du budget local. Certaines activités ne sont pas prévues dans notre budget en raison de limitations », a fait remarquer M. Kivuyo. Le processus budgétaire commence par un examen approfondi du contexte et la publication de lignes directrices budgétaires. Les ministères sectoriels et les partenaires de développement engagent des discussions sectorielles pour définir leurs engagements, qui sont ensuite soumis au ministère des finances avant le mois de décembre de chaque année. Ce processus d’inclusion permet un processus d’approbation du budget plus précis et coordonné, alignant les priorités nationales sur les besoins locaux.
Le Fonds mondial joue un rôle crucial dans le soutien au secteur de la santé en Tanzanie, en particulier par l’intermédiaire du département des stocks médicaux. Chaque année, un processus de quantification nationale est mené pour déterminer les besoins médicaux du pays. Le Fonds mondial couvre une part importante des coûts d’approvisionnement, les 15 % restants étant pris en charge par le gouvernement. Ce partenariat est un exemple de coopération internationale efficace pour relever les défis en matière de santé.
L’intégration des contributions des donateurs dans le budget du gouvernement est une étape essentielle pour garantir une allocation efficace des ressources. En recevant les engagements des partenaires de développement entre juillet et septembre, le gouvernement peut aligner ces engagements sur le budget national. Cet alignement précoce permet d’éviter une double affectation des ressources, réduisant ainsi le risque de financer les mêmes activités à la fois par le gouvernement et par les donateurs, ce qui peut compromettre l’optimisation des ressources.
Responsabilité et transparence
La Tanzanie a mis en œuvre d’importantes réformes en matière de gestion des finances publiques (GFP), notamment l’adoption d’un cadre à moyen terme, la création d’un bureau central de paiement et l’intégration d’un système complet de gestion financière. « L’objectif principal de la GFP est de s’assurer que les ressources sont acquises et utilisées de manière légale, efficace et efficiente », a souligné M. Kivuyo. Afin de renforcer la transparence et la responsabilité, la Tanzanie a mis en place un bureau dédié aux audits internes, dirigé par l’auditeur général interne. Ce bureau veille à ce que les contrôles internes soient maintenus pendant l’exécution du budget. En outre, le bureau du contrôleur et de l’auditeur général assure la surveillance et informe le Parlement sur les finances du gouvernement, garantissant ainsi une gouvernance financière solide.
Rationalisation des processus budgétaires et amélioration du financement du secteur de la santé en Gambie
L’approche de la Gambie en matière de budgétisation du secteur de la santé met en évidence une intégration complexe, mais stratégique, des engagements locaux et des fonds des donateurs internationaux. Le processus de budgétisation structuré et détaillé vise à garantir l’efficacité de l’allocation des ressources et la transparence, afin d’améliorer les résultats en matière de santé pour la population.
Processus budgétaire dans le secteur de la santé
Le budget du gouvernement est régi par la Constitution et la loi sur les finances publiques. Le processus budgétaire comprend les étapes de formulation, d’approbation, d’exécution et de contrôle. « Le budget du gouvernement est régi par la Constitution et la loi sur les finances publiques », explique Horeja Jeng, responsable fiscal au ministère des finances.
Lorsque la circulaire d’appel budgétaire (BCC) est reçue du ministère des finances, le secteur de la santé élabore des modèles spécifiques et la structure de budgétisation par programme (PBB). Cette structure est divisée en cinq programmes principaux :
- Stratégie, politique et gestion : Ce niveau se concentre sur la planification stratégique, le suivi et l’évaluation (S&E) et l’assurance qualité.
- Promotion de la santé : Les principaux mandats de promotion de la santé sont traités dans le cadre de ce programme.
- Santé familiale : Se concentre sur la santé reproductive, maternelle et infantile.
- Contrôle des maladies : Elle englobe les programmes de lutte contre la tuberculose, le VIH, l’hépatite, le cancer et d’autres maladies importantes.
- Gestion des institutions subventionnées : Comprend les hôpitaux tertiaires, l’Agence de contrôle des médicaments et d’autres entités responsables de la prestation de services de santé.
Au sein de ces cinq programmes, il existe plus de 55 sous-programmes budgétaires, chacun étant conçu pour répondre à des besoins et à des priorités spécifiques en matière de santé.
Le budget du secteur de la santé fait également apparaître clairement les fonds des partenaires donateurs. « Dans la composante développement, les fonds des partenaires donateurs sont clairement inscrits dans le budget », explique Gabril Jarju, directeur de la planification et de l’information au ministère de la santé et de la protection sociale. « S’ils sont inscrits dans le budget, la loi stipule que ces fonds font désormais partie du processus budgétaire, car le budget est approuvé par le Parlement. »
Par exemple, les investissements du Fonds mondial pour le paludisme, la tuberculose et le VIH sont documentés dans le budget national. Jarju fait remarquer que « si l’UNICEF investit dans ces trois maladies, nous l’enregistrons. S’ils n’investissent que dans la santé familiale, nous enregistrons également tous leurs investissements. » Les fonds de la Banque mondiale sont également pris en compte de la même manière.
Cependant, il existe une distinction dans la manière dont ces fonds sont gérés. « Les partenaires de développement, y compris le Fonds mondial, sont intégrés dans le budget national, mais les fonds ne passent pas par le Trésor. D’autres, comme le FMI et la Banque mondiale, en particulier pour l’appui budgétaire, vont directement au fonds du budget consolidé », a précisé M. Jarju. Cette distinction signifie que, tandis que les fonds des partenaires de développement comme le Fonds mondial sont intégrés dans le budget national mais suivis séparément pour une utilisation ciblée et une responsabilisation, les fonds du FMI et de la Banque mondiale sont versés directement dans le fonds de recettes consolidé, devenant ainsi partie intégrante de la réserve générale. Cette séparation permet un suivi plus précis des fonds des partenaires, tandis que les fonds consolidés ont un impact plus large sur la planification fiscale, la transparence et la gestion des ressources.
Opportunités et défis
La coordination du processus budgétaire est gérée au niveau de la direction et s’appuie sur des politiques et des stratégies actualisées dans le secteur de la santé, ainsi que sur un cadre de suivi et d’évaluation. Le gouvernement vise à suivre un plan, un budget et un appel à rapports. Un comité budgétaire fonctionnel au niveau du ministère soutient l’exécution du budget national.
Malgré ces atouts, il reste des défis à relever, notamment pour garantir des ressources nationales suffisantes. « Notre budget de santé a été réduit de 16 % pour 2025 », a déclaré M. Jarju, soulignant l’impact de ces réductions. La dépendance à l’égard des fonds des donateurs souligne la nécessité d’une mobilisation accrue des ressources nationales. « Nous ne pouvons pas compter sur les fonds des donateurs. Nous devons accroître la mobilisation des ressources nationales. L’introduction d’un financement national, tel que l’assurance maladie sociale, est essentielle », a souligné M. Jarju. Toutefois, la réduction du budget a retardé le lancement de ces initiatives jusqu’en 2026 au moins.
La voie à suivre
L’intégration des fonds internationaux dans les budgets nationaux de pays comme l’Éthiopie, le Rwanda, la Tanzanie et la Gambie a considérablement renforcé leur secteur de la santé grâce à diverses réformes de la gestion des finances publiques visant à améliorer la transparence, la responsabilité et l’efficacité des ressources. L’adoption par l’Éthiopie des « Trois principes » montre qu’une mise en œuvre efficace, plutôt que de nouvelles idées, est la clé du progrès. L’accent mis par le Rwanda sur la planification stratégique et la numérisation, et par la Tanzanie sur le financement basé sur la performance, renforce la transparence et la responsabilité.
En effet, les bailleurs de fonds internationaux sont souvent confrontés à des réactions négatives lorsqu’ils encouragent des réformes susceptibles d’entrer en conflit avec les valeurs locales, ce qui tend les relations et sape la légitimité des initiatives soutenues par les bailleurs de fonds. Les dirigeants doivent trouver un équilibre entre le besoin de financement international et la nécessité de naviguer dans des paysages politiques où les pressions extérieures sont considérées comme des menaces pour la souveraineté.
Pour soutenir les réformes, les pays peuvent avoir besoin d’améliorer la mobilisation des ressources nationales, de réduire la dépendance à l’égard des financements extérieurs et de renforcer l’appropriation locale des initiatives de développement, tout en encourageant le dialogue entre les donateurs et les parties prenantes locales afin d’instaurer la confiance. En fin de compte, le succès de ces réformes dépend de la capacité des gouvernements à gérer les pressions internes et externes, car la légitimité et l’inclusivité détermineront l’impact à long terme des initiatives dans le secteur de la santé. Sans une gestion attentive, les tensions politiques pourraient réduire à néant les progrès réalisés en matière de santé et d’objectifs de développement plus larges.
