OFM Edition 186, Article Number: 4
ABSTRACT
Cet article analyse comment la baisse rapide de l’aide internationale, en particulier en santé, conjuguée à la sous-priorisation budgétaire de la santé par de nombreux gouvernements africains, installe une véritable « austérité sanitaire » dont l’Afrique est l’épicentre. Il montre que le Fonds mondial se retrouve au cœur de cette crise, pris entre le désengagement des bailleurs et le non-respect d’engagements domestiques (Budgets d’Abuja, promesses de la 7e reconstitution), et plaide pour un double sursaut : des pays riches qui tiennent leurs engagements, et des États africains qui assument enfin leur part de responsabilité en finançant réellement la santé
L’impression diffuse d’un « reflux de l’aide » hante les discussions depuis des années. Mais en 2025, les chiffres ont cessé d’être une inquiétude abstraite : ils décrivent désormais une véritable rupture. Après six années de croissance, l’aide publique au développement (APD) des pays du CAD a reculé de 7,1 % en 2024, tombant à 0,33 % de leur revenu national brut, et l’OCDE anticipe une nouvelle chute de 9 à 17 % en 2025. Dans le domaine de la santé, le choc est plus brutal encore : l’Institut pour la mesure et l’évaluation de la santé (IHME) estime que l’aide santé globale (DAH) se contracte d’un cinquième entre 2024 et 2025, retombant à des niveaux d’il y a plus de quinze ans.
Pour l’Afrique, où les systèmes de santé restent à la fois sous-financés et massivement dépendants des bailleurs, ce n’est pas une simple correction de cycle mais un basculement vers une forme d’« austérité sanitaire » mondiale. Au moment même où les épidémies de mpox, de choléra ou de paludisme rappellent que les risques infectieux n’ont pas disparu, les financements reculent, les budgets se tendent, les marges de manœuvre s’évaporent. Pour le Fonds mondial, qui entre dans le cycle décisif de sa huitième reconstitution, la convergence de ces dynamiques pose une question simple et brutale : peut-il continuer à jouer son rôle de mécanisme de solidarité globale alors même que la solidarité se rétrécit ?
1. Un tournant historique pour l’aide : quand les moyennes globales masquent une crise sanitaire
Paradoxalement, l’ère post-2015 n’a pas été celle d’un effondrement brutal de l’APD, mais plutôt d’une fatigue rampante. Entre 2018 et 2023, le volume total de l’aide a continué de croître, atteignant environ 275 milliards de dollars en 2023 selon certaines estimations, même si la part consacrée à la santé stagnait et que les dépenses liées à l’accueil des réfugiés dans les pays donateurs gonflaient artificiellement les chiffres. Ce qui change en 2024-2025, c’est la combinaison d’un retournement quantitatif et d’une déformation qualitative : les montants baissent, et la part disponible pour la santé dans les pays à faible revenu se contracte encore plus vite.
Figure 1 : Overall development assistance for health, 2003-2023
Les estimations pour 2025 (environ 39 milliards de dollars) représentent moins de la moitié des niveaux atteints au plus fort de la pandémie, et les projections évoquent une poursuite de la baisse jusqu’en 2030. Une évaluation coordonnée par le réseau P4H suggère, de son côté, qu’en l’absence de réajustement, l’APD des pays du CAD spécifiquement dédiée à la santé pourrait chuter de près de 40 % entre 2023 et 2025 (Figure 2).
Figure 2 : Bilateral ODA for health, DAC members, in constant million US$ (2014-2025)
Source : P4H
Ces tendances agrégées cachent une réalité encore plus sombre pour les pays africains : l’analyse de ONE montre que l’APD santé vient de tomber à son plus bas niveau en dix ans (Figure 3), alors que 14,5 millions d’enfants n’ont reçu aucun vaccin de routine en 2023 et que les cas de paludisme augmentent régulièrement depuis 2018. Autrement dit, les coupes interviennent non pas après la victoire, mais en pleine période de fragilisation des acquis. La promesse post-2015 d’une trajectoire linéaire vers les ODD fait désormais figure de récit dépassé ; la réalité est celle de gains laborieux, érodés par une accumulation de crises.
Figure 3 :
Source : ONE
Enfin, la dimension politique de ce tournant est tout aussi importante que la dimension budgétaire. Le recentrage de plusieurs bailleurs sur la sécurité aux frontières, la guerre en Ukraine, la compétition technologique ou le climat a drainé une part significative du « capital politique » autrefois consacré à la santé mondiale. Les budgets ne reculent pas seulement sous l’effet de l’austérité : ils sont redéployés vers d’autres priorités perçues comme plus stratégiques, laissant la santé en marge d’un agenda géopolitique saturé.
2. 2025, année de la convergence des chocs
Si l’on cherchait à dater le basculement, 2025 s’impose comme un point de convergence. Côté macro, l’OCDE alerte sur une nouvelle contraction de l’APD entre 9 et 17 % cette année, après la baisse déjà enregistrée en 2024 (Figure 4). Côté santé, les modèles de l’IHME évoquent une réduction de 21 à 22 % de l’aide santé entre 2024 et 2025, largement tirée par un effondrement des financements américains, historiquement le pilier de l’architecture de la santé mondiale. Une étude récente dans The Lancet estime que cinq bailleurs concentrant plus de 90 % des financements internationaux VIH annoncent des coupes de 10 à 70 % sur 2025-2026.
Figure 4 : After increasing to meet the demands of recent consecutive crises, ODA is set to fall further in 2025 and in the near term
Source : OCDE
Cette dynamique agrégée se traduit par une série de décisions politiques très concrètes. Aux États-Unis, la remise en cause brutale de l’aide extérieure, y compris des programmes historiques comme ceux de l’USAID et du PEPFAR, a abouti à l’interruption ou la résiliation de la grande majorité des financements de santé dans plusieurs pays, avec des projections faisant état de millions de décès additionnels à horizon 2030 en cas de non-compensation. Au Royaume-Uni, la décision de stabiliser l’APD à 0,5 % du RNB puis d’annoncer un passage à 0,3 % à partir de 2027 consacre, de fait, une réduction structurelle de l’effort de solidarité internationale.
Cette inflexion se traduit directement sur le multilatéralisme sanitaire. Londres a annoncé en novembre 2025 une réduction de 15 % de sa contribution au Fonds mondial pour le cycle 2027-2029 (850 millions de livres contre 1 milliard précédemment), malgré son rôle de co-hôte du processus de reconstitution. Dans le même temps, l’Organisation mondiale de la Santé fait face à un déficit de près de 600 millions de dollars d’ici fin 2025 et à un trou projeté de 1,9 milliard pour le budget 2026-2027, contraignant l’organisation à réduire de plus de 150 millions ses activités dans la région africaine.
À ces contraintes budgétaires s’ajoute un débat de fond sur la fragmentation du système : plusieurs voix, y compris au sein du G20 et de forums techniques, appellent à « moins d’agences » et à une rationalisation de l’architecture sanitaire mondiale, espérant gagner en efficacité dans un environnement de rareté. Mais ce discours, s’il répond à de vrais problèmes de duplication, peut aussi servir de justification politique à un désengagement plus large : lorsqu’on réduit simultanément le nombre d’acteurs et le volume de ressources, le risque n’est pas la meilleure coordination mais la simple réduction de l’offre de biens publics de santé.
3. L’Afrique en première ligne : des trous budgétaires aux lits d’hôpital vides
C’est en Afrique que la contraction des flux se traduit le plus vite en réalités sanitaires. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique estime que les dépenses directes de santé sortant de la poche des ménages plongent déjà plus de 150 millions de personnes dans la pauvreté extrême, dans un contexte où plus de 200 millions d’Africains supportent des coûts de soins catastrophiques. Lorsque l’aide recule, ces dépenses privées augmentent encore, comme le montrent les enquêtes menées en 2025 auprès de 108 pays à revenu faible et intermédiaire : jusqu’à 70 % de certains services essentiels (vaccination, santé maternelle, surveillance épidémiologique) seraient réduits, et près d’un quart des bureaux pays de l’OMS rapportent une hausse des paiements directs des patients.
Les exemples nationaux se multiplient. Le Liberia illustre de manière brutale la dépendance structurelle à l’égard de l’aide : l’USAID couvrait près de 60 % d’un budget national de 851 millions de dollars pour 2025, selon certaines analyses, et l’annonce du démantèlement de l’agence américaine a créé un trou budgétaire d’au moins 114 millions de dollars, provoquant l’arrêt de nombreux projets, notamment de santé. Hôpitaux à court de médicaments essentiels, retards de salaire pour le personnel, interruption de programmes de santé maternelle et infantile : dans un pays marqué par les séquelles de la guerre civile et d’Ebola, cette contraction rapide n’est pas absorbable par des ressources domestiques limitées.
Au Nigeria, la fin des financements américains et la restructuration de plusieurs lignes budgétaires internationales auraient déjà supprimé plus de 600 millions de dollars de financements de santé - soit plus d’un cinquième du budget national de la santé - avec un impact direct sur les programmes de VIH, d’immunisation et de santé reproductive. Au Malawi et en Afrique australe, les ordres de suspension envoyés aux partenaires financés par l’USAID ont interrompu la fourniture de traitements antirétroviraux, aggravant la vulnérabilité des personnes vivant avec le VIH face aux flambées de mpox et à d’autres infections opportunistes.
Dans ce contexte, la baisse de l’APD ne se traduit pas seulement par des tableaux Excel moins fournis, mais par des lits d’hôpital vides parce que les soignants ont quitté le service, des centres de santé communautaires qui ouvrent deux jours par semaine faute de budget, ou encore des campagnes de moustiquaires et de dépistage de la tuberculose annulées. Une étude récente dresse un parallèle entre les coupes annoncées en matière de VIH et un scénario où, d’ici à 2030, près de 2,9 millions de décès supplémentaires et jusqu’à 10,8 millions de nouvelles infections pourraient survenir, principalement en Afrique subsaharienne, si les financements ne sont pas rétablis ou compensés.
Les signaux faibles d’aujourd’hui - montée des épidémies de mpox, résurgence du paludisme, recrudescence des « enfants zéro dose » - préfigurent des tendances lourdes. L’OMS Afrique signale que plus de 52 000 cas de mpox et près de 1 800 décès ont déjà été recensés sur le continent en 2025, dans des systèmes de santé affaiblis par les coupes budgétaires et les coûts croissants pour les ménages. L’Afrique n’est pas seulement « en première ligne » : elle sert de baromètre avancé de ce que produira une austérité sanitaire globale prolongée.
4. Le Fonds mondial à la croisée des chemins : arbitrer la rareté, renégocier le contrat avec l’Afrique
Le Fonds mondial n’est pas extérieur à cette crise ; il en est à la fois victime et amortisseur. La septième reconstitution, lancée en 2022 pour financer la période 2023-2025, a permis de mobiliser 15,7 milliards de dollars - un record en valeur absolue, mais en deçà de l’objectif de 18 milliards jugé nécessaire pour remettre les trajectoires VIH, TB et paludisme sur une pente compatible avec les ODD. Certaines voix avaient alors supposé que le « manque » pourrait être comblé en cours de cycle, soit par des contributions additionnelles, soit par des gains d’efficacité. Trois ans plus tard, le contexte est moins porteur que jamais.
En février 2025, le Fonds a publié son dossier d’investissement pour la huitième reconstitution, qui appelle à mobiliser, de nouveau, au moins 18 milliards de dollars pour la période 2027-2029, arguant que cet effort permettrait de sauver 23 millions de vies supplémentaires et de réduire de 64 % la mortalité combinée due aux trois maladies. Mais, entretemps, l’environnement politique s’est dégradé : les coupes américaines dans l’aide, la décision du Royaume-Uni de réduire de 15 % son engagement, et l’absence, à ce stade, de nouveaux engagements de certains donateurs clés comme le Canada laissent présager une reconstitution ardue.
Déjà, le Fonds annonce qu’il devra concentrer davantage ses ressources sur les pays les plus pauvres, confrontés à des chocs multiples (conflits, climat, instabilité macroéconomique), et avertit certains pays d’éventuelles coupes de l’ordre de 11 % en moyenne sur leurs subventions 2025-2026, en raison d’un déficit de 1,4 milliard de dollars. Ce choix - compréhensible au regard de son mandat - pose une question aiguë pour l’Afrique : comment éviter que les pays à revenu intermédiaire inférieur, où la charge de maladie reste très élevée mais où l’on attend davantage de financements domestiques, ne subissent un « double choc » : baisse des subventions du Fonds mondial et retrait simultané d’autres bailleurs bilatéraux ?
La mécanique d’allocation du Fonds mondial, déjà complexe, est sous tension. La combinaison du critère de pauvreté, de la charge de morbidité et des plafonds de concentration peut conduire à des arbitrages difficiles entre pays à forte incidence mais revenu intermédiaire (par exemple, certains pays d’Afrique australe pour le VIH) et pays à revenu plus faible mais charge relative moins concentrée. Dans un contexte de rareté, la tentation est grande de recentrer encore plus les enveloppes sur un noyau de pays dits « prioritaires », au risque de créer des poches de vulnérabilité dans des systèmes de santé plus avancés mais toujours dépendants des financements externes pour les populations clés ou les zones rurales.
Enfin, le débat sur la contribution des pays eux-mêmes - au travers des exigences de cofinancement et des transitions - prend une tonalité nouvelle. Nombre de gouvernements africains font déjà face à des contraintes budgétaires sévères, à un service de la dette en hausse et à une base fiscale étroite. Leur demander de « remplacer » des financements internationaux qui se retirent, au moment où la croissance ralentit et où les besoins explosent, relève parfois plus de l’incantation que de la stratégie. Pourtant, c’est bien sur ce terrain que le Fonds mondial sera jugé dans les prochaines années : sa capacité à utiliser son pouvoir de levier pour soutenir des réformes fiscales progressives, des innovations comme les taxes santé ou les échanges dette-santé, et une meilleure articulation avec les banques de développement régionales et continentales.
Conclusion : sortir du réflexe d’austérité sanitaire
Ce qui se joue en 2025 dépasse largement le calibrage d’un cycle de reconstitution. Nous assistons à la fin d’un régime de financement qui, depuis le début des années 2000, reposait sur un pacte implicite : en échange d’un alignement sur certaines priorités (VIH, TB, paludisme, plus récemment sécurité sanitaire), les pays à faible revenu pouvaient compter sur la relative prévisibilité de l’aide. Ce pacte est en train de se déliter sous l’effet combiné de la fragmentation politique, de l’épuisement des opinions publiques dans les pays donateurs et de l’absence d’une nouvelle narration ambitieuse pour la santé mondiale.
Pour le Fonds mondial et ses partenaires africains, la tentation serait de se concentrer exclusivement sur la défense du « business as usual » : sauver chaque ligne de budget, plaider pour que les contributions ne baissent pas trop, espérer que la conjoncture s’améliore. Ce serait une erreur. Les signaux envoyés par les principaux bailleurs montrent que la période de croissance quasi automatique de l’APD est terminée. Il faudra donc à la fois défendre l’enveloppe - en replaçant la santé au cœur des débats sur la sécurité, le climat et la stabilité macroéconomique - et repenser la manière dont ces ressources limitées sont utilisées : plus de cohérence entre vertical et systèmes, plus d’attention aux inégalités internes aux pays, plus de pouvoir réel accordé aux acteurs communautaires.
La communauté du Fonds mondial - donateurs, pays récipiendaires, société civile, secrétariat - a un rôle singulier à jouer dans ce moment de bascule. Par sa gouvernance paritaire, par son ancrage africain fort, par sa capacité à produire des preuves d’impact, le partenariat dispose d’une crédibilité rare pour argumenter que la santé n’est pas un poste d’ajustement, mais un investissement dans la stabilité et la prospérité globales. Cela suppose toutefois de nommer clairement ce qui se passe : une austérité sanitaire mondiale, dont les premières victimes sont les populations africaines les plus pauvres.
Refuser cette austérité ne revient pas à nier la réalité des contraintes budgétaires, mais à contester les choix politiques qui la sous-tendent. En 2025, l’architecture de la santé mondiale, et le Fonds mondial en particulier, se trouvent à un carrefour. Soit l’on accepte que la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme devienne un champ de plus en plus étroit, réservé à quelques pays et quelques interventions « prioritaires » ; soit l’on réaffirme, avec des instruments adaptés et des alliances renouvelées, que la solidarité sanitaire reste un pilier de l’ordre international. C’est ce débat, plus que le seul montant des promesses annoncées lors des conférences de reconstitution, qui déterminera si l’on regarde 2025, dans dix ans, comme l’année où nous avons laissé s’installer l’austérité - ou comme celle où nous avons choisi de la combattre.
L’impression diffuse d’un « reflux de l’aide » hante les discussions depuis des années. Mais en 2025, les chiffres ont cessé d’être une inquiétude abstraite : ils décrivent désormais une véritable rupture. Après six années de croissance, l’aide publique au développement (APD) des pays du CAD a reculé de 7,1 % en 2024, tombant à 0,33 % de leur revenu national brut, et l’OCDE anticipe une nouvelle chute de 9 à 17 % en 2025. Dans le domaine de la santé, le choc est plus brutal encore : l’Institut pour la mesure et l’évaluation de la santé (IHME) estime que l’aide santé globale (DAH) se contracte d’un cinquième entre 2024 et 2025, retombant à des niveaux d’il y a plus de quinze ans.
Pour l’Afrique, où les systèmes de santé restent à la fois sous-financés et massivement dépendants des bailleurs, ce n’est pas une simple correction de cycle mais un basculement vers une forme d’« austérité sanitaire » mondiale. Au moment même où les épidémies de mpox, de choléra ou de paludisme rappellent que les risques infectieux n’ont pas disparu, les financements reculent, les budgets se tendent, les marges de manœuvre s’évaporent. Pour le Fonds mondial, qui entre dans le cycle décisif de sa huitième reconstitution, la convergence de ces dynamiques pose une question simple et brutale : peut-il continuer à jouer son rôle de mécanisme de solidarité globale alors même que la solidarité se rétrécit ?
1. Un tournant historique pour l’aide : quand les moyennes globales masquent une crise sanitaire
Paradoxalement, l’ère post-2015 n’a pas été celle d’un effondrement brutal de l’APD, mais plutôt d’une fatigue rampante. Entre 2018 et 2023, le volume total de l’aide a continué de croître, atteignant environ 275 milliards de dollars en 2023 selon certaines estimations, même si la part consacrée à la santé stagnait et que les dépenses liées à l’accueil des réfugiés dans les pays donateurs gonflaient artificiellement les chiffres. Ce qui change en 2024-2025, c’est la combinaison d’un retournement quantitatif et d’une déformation qualitative : les montants baissent, et la part disponible pour la santé dans les pays à faible revenu se contracte encore plus vite.
Figure 1 : Overall development assistance for health, 2003-2023
Les estimations pour 2025 (environ 39 milliards de dollars) représentent moins de la moitié des niveaux atteints au plus fort de la pandémie, et les projections évoquent une poursuite de la baisse jusqu’en 2030. Une évaluation coordonnée par le réseau P4H suggère, de son côté, qu’en l’absence de réajustement, l’APD des pays du CAD spécifiquement dédiée à la santé pourrait chuter de près de 40 % entre 2023 et 2025 (Figure 2).
Figure 2 : Bilateral ODA for health, DAC members, in constant million US$ (2014-2025)
Source : P4H
Ces tendances agrégées cachent une réalité encore plus sombre pour les pays africains : l’analyse de ONE montre que l’APD santé vient de tomber à son plus bas niveau en dix ans (Figure 3), alors que 14,5 millions d’enfants n’ont reçu aucun vaccin de routine en 2023 et que les cas de paludisme augmentent régulièrement depuis 2018. Autrement dit, les coupes interviennent non pas après la victoire, mais en pleine période de fragilisation des acquis. La promesse post-2015 d’une trajectoire linéaire vers les ODD fait désormais figure de récit dépassé ; la réalité est celle de gains laborieux, érodés par une accumulation de crises.
Figure 3 :
Source : ONE
Enfin, la dimension politique de ce tournant est tout aussi importante que la dimension budgétaire. Le recentrage de plusieurs bailleurs sur la sécurité aux frontières, la guerre en Ukraine, la compétition technologique ou le climat a drainé une part significative du « capital politique » autrefois consacré à la santé mondiale. Les budgets ne reculent pas seulement sous l’effet de l’austérité : ils sont redéployés vers d’autres priorités perçues comme plus stratégiques, laissant la santé en marge d’un agenda géopolitique saturé.
2. 2025, année de la convergence des chocs
Si l’on cherchait à dater le basculement, 2025 s’impose comme un point de convergence. Côté macro, l’OCDE alerte sur une nouvelle contraction de l’APD entre 9 et 17 % cette année, après la baisse déjà enregistrée en 2024 (Figure 4). Côté santé, les modèles de l’IHME évoquent une réduction de 21 à 22 % de l’aide santé entre 2024 et 2025, largement tirée par un effondrement des financements américains, historiquement le pilier de l’architecture de la santé mondiale. Une étude récente dans The Lancet estime que cinq bailleurs concentrant plus de 90 % des financements internationaux VIH annoncent des coupes de 10 à 70 % sur 2025-2026.
Figure 4 : After increasing to meet the demands of recent consecutive crises, ODA is set to fall further in 2025 and in the near term
Source : OCDE
Cette dynamique agrégée se traduit par une série de décisions politiques très concrètes. Aux États-Unis, la remise en cause brutale de l’aide extérieure, y compris des programmes historiques comme ceux de l’USAID et du PEPFAR, a abouti à l’interruption ou la résiliation de la grande majorité des financements de santé dans plusieurs pays, avec des projections faisant état de millions de décès additionnels à horizon 2030 en cas de non-compensation. Au Royaume-Uni, la décision de stabiliser l’APD à 0,5 % du RNB puis d’annoncer un passage à 0,3 % à partir de 2027 consacre, de fait, une réduction structurelle de l’effort de solidarité internationale.
Cette inflexion se traduit directement sur le multilatéralisme sanitaire. Londres a annoncé en novembre 2025 une réduction de 15 % de sa contribution au Fonds mondial pour le cycle 2027-2029 (850 millions de livres contre 1 milliard précédemment), malgré son rôle de co-hôte du processus de reconstitution. Dans le même temps, l’Organisation mondiale de la Santé fait face à un déficit de près de 600 millions de dollars d’ici fin 2025 et à un trou projeté de 1,9 milliard pour le budget 2026-2027, contraignant l’organisation à réduire de plus de 150 millions ses activités dans la région africaine.
À ces contraintes budgétaires s’ajoute un débat de fond sur la fragmentation du système : plusieurs voix, y compris au sein du G20 et de forums techniques, appellent à « moins d’agences » et à une rationalisation de l’architecture sanitaire mondiale, espérant gagner en efficacité dans un environnement de rareté. Mais ce discours, s’il répond à de vrais problèmes de duplication, peut aussi servir de justification politique à un désengagement plus large : lorsqu’on réduit simultanément le nombre d’acteurs et le volume de ressources, le risque n’est pas la meilleure coordination mais la simple réduction de l’offre de biens publics de santé.
3. L’Afrique en première ligne : des trous budgétaires aux lits d’hôpital vides
C’est en Afrique que la contraction des flux se traduit le plus vite en réalités sanitaires. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique estime que les dépenses directes de santé sortant de la poche des ménages plongent déjà plus de 150 millions de personnes dans la pauvreté extrême, dans un contexte où plus de 200 millions d’Africains supportent des coûts de soins catastrophiques. Lorsque l’aide recule, ces dépenses privées augmentent encore, comme le montrent les enquêtes menées en 2025 auprès de 108 pays à revenu faible et intermédiaire : jusqu’à 70 % de certains services essentiels (vaccination, santé maternelle, surveillance épidémiologique) seraient réduits, et près d’un quart des bureaux pays de l’OMS rapportent une hausse des paiements directs des patients.
Les exemples nationaux se multiplient. Le Liberia illustre de manière brutale la dépendance structurelle à l’égard de l’aide : l’USAID couvrait près de 60 % d’un budget national de 851 millions de dollars pour 2025, selon certaines analyses, et l’annonce du démantèlement de l’agence américaine a créé un trou budgétaire d’au moins 114 millions de dollars, provoquant l’arrêt de nombreux projets, notamment de santé. Hôpitaux à court de médicaments essentiels, retards de salaire pour le personnel, interruption de programmes de santé maternelle et infantile : dans un pays marqué par les séquelles de la guerre civile et d’Ebola, cette contraction rapide n’est pas absorbable par des ressources domestiques limitées.
Au Nigeria, la fin des financements américains et la restructuration de plusieurs lignes budgétaires internationales auraient déjà supprimé plus de 600 millions de dollars de financements de santé - soit plus d’un cinquième du budget national de la santé - avec un impact direct sur les programmes de VIH, d’immunisation et de santé reproductive. Au Malawi et en Afrique australe, les ordres de suspension envoyés aux partenaires financés par l’USAID ont interrompu la fourniture de traitements antirétroviraux, aggravant la vulnérabilité des personnes vivant avec le VIH face aux flambées de mpox et à d’autres infections opportunistes.
Dans ce contexte, la baisse de l’APD ne se traduit pas seulement par des tableaux Excel moins fournis, mais par des lits d’hôpital vides parce que les soignants ont quitté le service, des centres de santé communautaires qui ouvrent deux jours par semaine faute de budget, ou encore des campagnes de moustiquaires et de dépistage de la tuberculose annulées. Une étude récente dresse un parallèle entre les coupes annoncées en matière de VIH et un scénario où, d’ici à 2030, près de 2,9 millions de décès supplémentaires et jusqu’à 10,8 millions de nouvelles infections pourraient survenir, principalement en Afrique subsaharienne, si les financements ne sont pas rétablis ou compensés.
Les signaux faibles d’aujourd’hui - montée des épidémies de mpox, résurgence du paludisme, recrudescence des « enfants zéro dose » - préfigurent des tendances lourdes. L’OMS Afrique signale que plus de 52 000 cas de mpox et près de 1 800 décès ont déjà été recensés sur le continent en 2025, dans des systèmes de santé affaiblis par les coupes budgétaires et les coûts croissants pour les ménages. L’Afrique n’est pas seulement « en première ligne » : elle sert de baromètre avancé de ce que produira une austérité sanitaire globale prolongée.
4. Le Fonds mondial à la croisée des chemins : arbitrer la rareté, renégocier le contrat avec l’Afrique
Le Fonds mondial n’est pas extérieur à cette crise ; il en est à la fois victime et amortisseur. La septième reconstitution, lancée en 2022 pour financer la période 2023-2025, a permis de mobiliser 15,7 milliards de dollars - un record en valeur absolue, mais en deçà de l’objectif de 18 milliards jugé nécessaire pour remettre les trajectoires VIH, TB et paludisme sur une pente compatible avec les ODD. Certaines voix avaient alors supposé que le « manque » pourrait être comblé en cours de cycle, soit par des contributions additionnelles, soit par des gains d’efficacité. Trois ans plus tard, le contexte est moins porteur que jamais.
En février 2025, le Fonds a publié son dossier d’investissement pour la huitième reconstitution, qui appelle à mobiliser, de nouveau, au moins 18 milliards de dollars pour la période 2027-2029, arguant que cet effort permettrait de sauver 23 millions de vies supplémentaires et de réduire de 64 % la mortalité combinée due aux trois maladies. Mais, entretemps, l’environnement politique s’est dégradé : les coupes américaines dans l’aide, la décision du Royaume-Uni de réduire de 15 % son engagement, et l’absence, à ce stade, de nouveaux engagements de certains donateurs clés comme le Canada laissent présager une reconstitution ardue.
Déjà, le Fonds annonce qu’il devra concentrer davantage ses ressources sur les pays les plus pauvres, confrontés à des chocs multiples (conflits, climat, instabilité macroéconomique), et avertit certains pays d’éventuelles coupes de l’ordre de 11 % en moyenne sur leurs subventions 2025-2026, en raison d’un déficit de 1,4 milliard de dollars. Ce choix - compréhensible au regard de son mandat - pose une question aiguë pour l’Afrique : comment éviter que les pays à revenu intermédiaire inférieur, où la charge de maladie reste très élevée mais où l’on attend davantage de financements domestiques, ne subissent un « double choc » : baisse des subventions du Fonds mondial et retrait simultané d’autres bailleurs bilatéraux ?
La mécanique d’allocation du Fonds mondial, déjà complexe, est sous tension. La combinaison du critère de pauvreté, de la charge de morbidité et des plafonds de concentration peut conduire à des arbitrages difficiles entre pays à forte incidence mais revenu intermédiaire (par exemple, certains pays d’Afrique australe pour le VIH) et pays à revenu plus faible mais charge relative moins concentrée. Dans un contexte de rareté, la tentation est grande de recentrer encore plus les enveloppes sur un noyau de pays dits « prioritaires », au risque de créer des poches de vulnérabilité dans des systèmes de santé plus avancés mais toujours dépendants des financements externes pour les populations clés ou les zones rurales.
Enfin, le débat sur la contribution des pays eux-mêmes - au travers des exigences de cofinancement et des transitions - prend une tonalité nouvelle. Nombre de gouvernements africains font déjà face à des contraintes budgétaires sévères, à un service de la dette en hausse et à une base fiscale étroite. Leur demander de « remplacer » des financements internationaux qui se retirent, au moment où la croissance ralentit et où les besoins explosent, relève parfois plus de l’incantation que de la stratégie. Pourtant, c’est bien sur ce terrain que le Fonds mondial sera jugé dans les prochaines années : sa capacité à utiliser son pouvoir de levier pour soutenir des réformes fiscales progressives, des innovations comme les taxes santé ou les échanges dette-santé, et une meilleure articulation avec les banques de développement régionales et continentales.
Conclusion : sortir du réflexe d’austérité sanitaire
Ce qui se joue en 2025 dépasse largement le calibrage d’un cycle de reconstitution. Nous assistons à la fin d’un régime de financement qui, depuis le début des années 2000, reposait sur un pacte implicite : en échange d’un alignement sur certaines priorités (VIH, TB, paludisme, plus récemment sécurité sanitaire), les pays à faible revenu pouvaient compter sur la relative prévisibilité de l’aide. Ce pacte est en train de se déliter sous l’effet combiné de la fragmentation politique, de l’épuisement des opinions publiques dans les pays donateurs et de l’absence d’une nouvelle narration ambitieuse pour la santé mondiale.
Pour le Fonds mondial et ses partenaires africains, la tentation serait de se concentrer exclusivement sur la défense du « business as usual » : sauver chaque ligne de budget, plaider pour que les contributions ne baissent pas trop, espérer que la conjoncture s’améliore. Ce serait une erreur. Les signaux envoyés par les principaux bailleurs montrent que la période de croissance quasi automatique de l’APD est terminée. Il faudra donc à la fois défendre l’enveloppe - en replaçant la santé au cœur des débats sur la sécurité, le climat et la stabilité macroéconomique - et repenser la manière dont ces ressources limitées sont utilisées : plus de cohérence entre vertical et systèmes, plus d’attention aux inégalités internes aux pays, plus de pouvoir réel accordé aux acteurs communautaires.
La communauté du Fonds mondial - donateurs, pays récipiendaires, société civile, secrétariat - a un rôle singulier à jouer dans ce moment de bascule. Par sa gouvernance paritaire, par son ancrage africain fort, par sa capacité à produire des preuves d’impact, le partenariat dispose d’une crédibilité rare pour argumenter que la santé n’est pas un poste d’ajustement, mais un investissement dans la stabilité et la prospérité globales. Cela suppose toutefois de nommer clairement ce qui se passe : une austérité sanitaire mondiale, dont les premières victimes sont les populations africaines les plus pauvres.
Refuser cette austérité ne revient pas à nier la réalité des contraintes budgétaires, mais à contester les choix politiques qui la sous-tendent. En 2025, l’architecture de la santé mondiale, et le Fonds mondial en particulier, se trouvent à un carrefour. Soit l’on accepte que la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme devienne un champ de plus en plus étroit, réservé à quelques pays et quelques interventions « prioritaires » ; soit l’on réaffirme, avec des instruments adaptés et des alliances renouvelées, que la solidarité sanitaire reste un pilier de l’ordre international. C’est ce débat, plus que le seul montant des promesses annoncées lors des conférences de reconstitution, qui déterminera si l’on regarde 2025, dans dix ans, comme l’année où nous avons laissé s’installer l’austérité - ou comme celle où nous avons choisi de la combattre.
