OFM Edition 186, Article Number: 7
ABSTRACT
Cet article analyse la nouvelle stratégie américaine en matière de santé mondiale, intitulée « America First Global Health Strategy », qui marque un tournant décisif vers une politique de santé mondiale transactionnelle, axée sur les résultats et motivée par la sécurité. Cette stratégie lie l'aide aux intérêts nationaux, en mettant l'accent sur la détection des épidémies, les accords bilatéraux et les accords de cofinancement qui exigent des gouvernements bénéficiaires qu'ils financent progressivement les coûts de santé de première ligne. Elle donne la priorité à la rentabilité, à l'appropriation locale et aux partenariats directs entre gouvernements. Bien qu'elle promette des systèmes de surveillance plus solides et des réponses plus rapides aux épidémies, les critiques mettent en garde contre les risques pour l'équité, la résilience climatique et la coopération multilatérale. Cette approche pourrait déboucher sur des systèmes plus efficaces, dirigés par les pays, mais uniquement si elle est mise en œuvre de manière équitable, transparente et inclusive au niveau local.
Les États-Unis ont publié en septembre dernier leur nouvelle stratégie mondiale en matière de santé, intitulée « America First ». Cette stratégie est résolument transactionnelle, riche en objectifs de performance et envisagée sous l'angle de la puissance dure, qui lie l'aide à la sécurité nationale, à l'avantage commercial et à la concurrence avec la Chine. Pour un écosystème habitué à la clarté morale du PEPFAR et à l'instinct de l'USAID, ce changement est déconcertant. Mais il est également cohérent. La stratégie promet de protéger le territoire national en détectant les épidémies en sept jours, de conclure des accords pluriannuels entre pays qui financent « 100 % des coûts de première ligne » (produits de base et personnel de santé) tout en réduisant rapidement l'assistance technique ; d'exiger des co-investissements et des résultats mesurables avant de débloquer de futurs fonds américains ; et de tirer parti de l'aide étrangère pour élargir les marchés aux innovations américaines en matière de santé, du diagnostic à la prévention à long terme du VIH. Le message adressé aux organisations multilatérales est sans équivoque : priorité aux accords bilatéraux ; plateformes communes et normes mondiales uniquement lorsqu'elles apportent des capacités que les États-Unis ne peuvent obtenir bilatéralement.
La logique opérationnelle de la stratégie : discipline budgétaire, accords et cofinancement
Au cœur du document se trouve un diagnostic que de nombreux praticiens partagent discrètement : trop d'argent a été immobilisé trop longtemps dans des frais généraux et des systèmes parallèles. La stratégie affirme que seuls environ 40 % des fonds américains consacrés à la santé mondiale parviennent aux produits de base et au personnel de première ligne, le reste étant absorbé par la formation, la gestion des programmes et les multiples niveaux de partenaires de mise en œuvre – « 57 partenaires principaux et plus de 300 sous-bénéficiaires » dans un seul pays, note-t-elle, la rémunération des dirigeants de certaines organisations dépassant le million de dollars. Que l'on considère cela comme une discipline tardive ou une purge idéologique, la solution politique est radicale : maintenir et même garantir les chaînes d'approvisionnement en produits de base et les salaires des infirmières, des agents de santé communautaires et des techniciens de laboratoire pour l'exercice 2026 ; puis exiger des gouvernements qu'ils absorbent progressivement ces coûts, en fonction du niveau de revenu, et lier les versements annuels des États-Unis à quelques indicateurs concrets : volume des services, épidémiologie, intégrité de la chaîne d'approvisionnement et cofinancement par les pays. Il s'agit du vieux programme de « prise en charge par les pays », mais avec des mesures contraignantes et un calendrier serré (accords signés avant le 31 décembre 2025 ; mise en œuvre à partir d'avril 2026).
Géopolitique et pivot vers l'influence bilatérale
Il ne s'agit pas seulement d'une réforme comptable, mais d'un repositionnement géopolitique. La stratégie indique clairement que l'aide sanitaire est désormais un « mécanisme stratégique » visant à renforcer les relations bilatérales dans les régions qui comptent le plus pour les États-Unis, en particulier en Afrique, où convergent les préoccupations démographiques, minières et sécuritaires, et à contrer l'influence de la Chine (figure 1). La critique du modèle de Pékin, qui repose largement sur les prêts, est bien connue. Mais ce qui est nouveau, c'est la décision de Washington de traduire son empreinte sanitaire en accords structurés : achats synchronisés (y compris des mécanismes communs qui continuent d'accueillir les produits américains), plateformes intégrées de laboratoires et de données pour toutes les maladies, et pivot vers une mise en œuvre des relations intergouvernementales (G2G) chaque fois que cela est possible. Les exemples choisis sont révélateurs. En Zambie, le transfert de la prestation des services liés au VIH des partenaires américains chargés de la mise en œuvre aux gouvernements provinciaux aurait réduit les coûts de soutien par patient de 44 % tout en augmentant la couverture du traitement et la suppression virale de 31 %. Au Kenya, le transfert de l'assistance technique au personnel des comtés a permis de réduire les coûts de l'assistance technique de 70 % tout en multipliant par plus de cinq le nombre de personnes sous traitement. Il ne s'agit pas de succès isolés, mais de preuves tangibles d'un modèle qui souhaite se développer.
Figure 1 : Répartition des financements chinois et américains en faveur du développement
Sécurité en cas d'épidémie et infrastructure de surveillance
La logique de sécurité est tout aussi claire. Si la COVID-19 a été le pire scénario possible pour la mondialisation, cette stratégie en est la protection : affecter du personnel de santé américain à chaque mission, concentrer les effectifs sur les foyers épidémiologiques, fusionner les investissements verticaux dans la lutte contre les maladies en une seule infrastructure de surveillance, de laboratoire et de données, et se mobiliser dans les 72 heures lorsqu'une épidémie menace les États-Unis. Cette urgence n'est pas théorique. Le document met en avant les réponses apportées en 2025 à Ebola en Ouganda et à Marburg en Tanzanie, affirmant que des diagnostics rapides, des contrôles aux frontières et des traitements thérapeutiques, souvent associés à l'infrastructure mise en place par le PEPFAR, ont permis de contenir les événements sans qu'aucun cas ne soit signalé aux États-Unis. L'objectif de « détection en sept jours » est ambitieux, mais l'orientation générale – moins de projets, plus de capteurs – est la bonne dans un monde où les zoonoses se heurtent à une urbanisation rapide et à la volatilité climatique.
Les accords multilatéraux à l'ère des accords bilatéraux
Le monde multilatéral lira ces pages avec un mélange de soulagement et d'amertume. De soulagement, car Washington souhaite toujours recourir à des achats groupés qui permettent de faire baisser les prix et de stimuler l'innovation ; d'amertume, car le centre de gravité se déplace résolument vers le bilatéralisme au moment même où l'architecture fondée sur des règles a remporté une rare victoire. En mai 2025, les États membres de l'OMS ont adopté un accord juridiquement contraignant sur les pandémies qui établit des systèmes de partage des agents pathogènes et des avantages, de diversification de la recherche et de renforcement des chaînes d'approvisionnement, adopté à l' e de 124 voix pour. Les États-Unis n'y ont toutefois pas participé, s'étant retirés de l'OMS plus tôt dans l'année ; les experts en santé ont averti que l'absence de mécanismes d'équité dans le traité pourrait compliquer le partage des données et des échantillons, ainsi que l'accès aux contre-mesures lors de crises futures. Cette dissonance - les États-Unis redoublant d'efforts en matière de sécurité sanitaire tout en se retirant de la principale instance de normalisation en matière de sécurité sanitaire - aura des répercussions. Elle crée un monde à deux vitesses dans lequel la lutte contre les épidémies aux États-Unis repose sur des accords nationaux sur mesure et la coopération avec les CDC, tandis que la plupart des pays recherchent une réciprocité fondée sur des traités via Genève.
Politique de financement : Fonds mondial, Fonds pandémique et tambours de l'AGNU
Les politiques de financement évoluent également rapidement. Le Fonds mondial a lancé cette année sa huitième reconstitution, avec des promesses de dons publiques et privées dès septembre et une série d'annonces en marge de l'Assemblée générale des Nations unies. La campagne prend forme : un calendrier chargé, un rôle accru pour les capitaux privés et un alignement plus manifeste sur la préparation aux pandémies et les systèmes de santé résilients. Le fait que les États-Unis continuent ou non d'être le principal donateur, et à quel niveau, influencera non seulement les enveloppes de subventions, mais aussi le pouvoir de négociation du Fonds auprès des fournisseurs et ses attentes en matière de cofinancement des pays. Parallèlement, le Fonds pandémique hébergé par la Banque mondiale est discrètement devenu l'une des plateformes PPR les plus dynamiques, octroyant 885 millions de dollars américains lors de ses deux premiers cycles et catalysant plus de 6 milliards de dollars américains de cofinancement dans 75 pays ; en août 2025, il affichait un portefeuille global approchant les 7 milliards de dollars américains. Cela en fait l'instrument multilatéral le mieux adapté à l'accent mis par Washington sur la détection, les laboratoires et les capacités « sans regret » - si les États-Unis choisissent de l'utiliser.
Le PEPFAR à la croisée des chemins
Le PEPFAR se trouve au cœur de la politique intérieure qui entoure tout cela. Le programme est entré en 2025 avec une autorisation à court terme qui devait expirer en mars ; la réautorisation a expiré le 25 mars, ce qui a suscité une vague d'analyses sur la question de savoir si le PEPFAR pouvait se poursuivre sous des autorités permanentes et à quoi ressemblerait la réforme. Le débat plus large sur les structures de coûts, l'appropriation locale et les escarmouches culturelles touche à l'identité même du PEPFAR. Ses partisans avertissent que déstabiliser les plateformes de lutte contre le VIH serait contre-productif pour le contrôle de l'épidémie et la réponse aux flambées ; les détracteurs du statu quo affirment que les incitations liées à l'assistance technique et aux partenaires de mise en œuvre ont freiné la transition vers des systèmes nationaux. Les deux points de vue peuvent être vrais. La nouvelle stratégie américaine, qui garantit les produits et les salaires, pourrait préserver l'essentiel tout en imposant le passage tant attendu au financement public et à la prestation intégrée, à condition qu'elle soit mise en œuvre avec rigueur et sensibilité politique.
Réalités nationales et modèles de prestation
Les réalités nationales détermineront si cela fonctionne dans la pratique. Prenons l'exemple de l'Ouganda : neuf épidémies d'Ebola en 25 ans, un système de santé dynamique mais sous pression, et une longue histoire de collaboration avec l' . La stratégie envisagée - protection du personnel de première ligne, financement des diagnostics et des traitements, intégration de la surveillance dans les systèmes nationaux de données, accord sur des critères de performance et vérification de ceux-ci - correspond aux capacités connues. Elle officialiserait également la responsabilité conjointe d'arrêter la prochaine propagation à la source, ce qui profiterait à la fois aux Ougandais et aux Américains. Ou considérons la transition de la Zambie et du Kenya, qui sont passés d'une prise en charge parallèle du VIH à une mise en œuvre au niveau provincial et régional : le succès a reposé sur l'alignement des salaires sur les échelles locales, le recours à des prestataires confessionnels pour étendre la couverture et l'investissement dans des données qui servent réellement à la prise de décision du gouvernement. Ces caractéristiques, en particulier le rôle des réseaux confessionnels qui fournissent déjà 40 à 50 % des soins dans plusieurs pays, occupent une place centrale dans la nouvelle stratégie. Le modèle Circle of Hope en Zambie, avec ses « postes communautaires » décentralisés, une suppression virale plus élevée et une prise en charge partielle des coûts par le gouvernement, est précisément le type de plateforme à faibles coûts, hautement fiable et évolutive que le document souhaite reproduire.
Figure 2 : Objectifs mondiaux auxquels contribuera l'aide étrangère américaine en matière de santé
Ce qui manque : le climat et l'équité
Deux omissions méritent d'être examinées de près. Tout d'abord, le climat. Partout dans le monde, les ministères de la santé sont confrontés à la chaleur, aux inondations, à l'évolution de l'écologie du paludisme et aux perturbations de la chaîne d'approvisionnement. La COP28 a créé une journée dédiée à la santé et une déclaration mondiale approuvée par plus d'une centaine de pays afin de mettre en place des systèmes de santé résilients au changement climatique et à faible émission de carbone. Depuis, l'OMS et ses partenaires ont fait pression pour que la santé soit intégrée dans l'agenda climatique. Pourtant, le climat n'apparaît dans la stratégie américaine que de manière implicite, à travers le risque zoonotique et les appels à une surveillance intégrée, plutôt que comme un pilier programmatique central doté d'un financement et d'indicateurs. C'est une occasion manquée. Si la surveillance est la nouvelle logique d'organisation, l'alerte précoce en matière de climat et de santé (chaleur, qualité de l'air, aptitude des vecteurs) et les soins primaires adaptés au climat devraient faire partie des accords bilatéraux, et non être une réflexion après coup. Deuxièmement, l'équité. La stratégie promet de « mettre fin à la transmission du VIH de la mère à l'enfant dans plusieurs pays fortement touchés d'ici la fin du mandat », mais n'offre guère sur la manière dont le genre, les populations clés ou les communautés marginalisées seront protégés à une époque où les conditions sont plus strictes et les normes sociales contestées. Cette lacune n'est pas seulement d'ordre éthique, elle est aussi épidémiologique. Les programmes qui ne sont pas conçus de manière inclusive ont tendance à négliger les personnes qui favorisent la transmission.
Implications pour le Fonds mondial, Gavi et le Fonds pandémique
Quelles sont les implications pour les institutions multilatérales ? Pour le Fonds mondial, il faut s'attendre à des négociations plus difficiles en matière de cofinancement : si les États-Unis lient les décaissements bilatéraux aux dépenses nationales et à l'intégrité des stocks, ils voudront que les conditions d'octroi des subventions du Fonds reflètent cette discipline. Les premiers signaux de la huitième reconstitution des ressources – les engagements du secteur privé dépassant le milliard de dollars américains pendant la semaine de l'AGNU, suivis par les engagements européens – montrent que le Fonds s'oriente vers l'innovation et le financement diversifié pour rester pertinent. Si Washington transfère une part plus importante de ses fonds vers des pools bilatéraux, l'avantage comparatif du Fonds résidera dans la découverte des prix, la formation des marchés et la gestion des subventions là où les relations intergouvernementales (G2G) ne sont pas envisageables, ainsi que dans la lutte contre la tuberculose et le paludisme, où la diplomatie bilatérale en matière de santé a moins d'influence. Pour Gavi, dont la stratégie 2026-2030 a été approuvée l'année dernière et met l'accent sur la sécurité sanitaire, les nouveaux vaccins (y compris les stocks de vaccins contre la variole du singe) et la durabilité, l'alignement sur les priorités américaines devrait être simple, à condition que Gavi puisse maintenir des coûts de livraison bas et canaliser la demande des pays vers des investissements cofinancés et renforçant les systèmes. Pour le Fonds pandémique, c'est le moment de jouer le rôle de bras multilatéral du programme de surveillance américain, en cofinançant les mêmes laboratoires, la même main-d'œuvre et les mêmes réseaux régionaux que ceux sur lesquels s'appuieront les accords bilatéraux, et en atténuant ainsi les effets du retrait partiel de Washington de la définition des normes de l'OMS.
Politique industrielle, propriété intellectuelle et fabrication locale
La question difficile est de savoir si la politique industrielle de la stratégie, qui consiste à promouvoir explicitement les produits américains par le biais d'achats groupés et de la diplomatie commerciale, peut être conciliée avec les ambitions en matière d'accessibilité financière et de fabrication locale en Afrique et en Asie. Le document soutient que les engagements préalables à la mise sur le marché (il cite le lancement, soutenu par les États-Unis, du lenacapavir à action prolongée pour la prévention du VIH) contribuent à développer l'innovation et à sauver des vies. Cela peut être vrai. Mais à moins que les accords bilatéraux ne protègent l'espace réservé aux régulateurs régionaux, à la fabrication en Afrique (ALM) et au transfert de technologie lorsque cela est possible, les gouvernements partenaires percevront un double standard : « appropriation locale » des coûts, appropriation mondialisée de la propriété intellectuelle. La meilleure défense contre ce discours consiste à conclure des accords transparents sur les prix et les volumes, à établir des calendriers clairs pour l'entrée des génériques ou des biosimilaires et à co-investir dans l'harmonisation réglementaire africaine (par exemple, l'Agence africaine des médicaments) qui réduit les coûts de transaction pour tous.
L'héritage du PEPFAR : si la stratégie reste pragmatique
Qu'en est-il du PEPFAR ? Étonnamment bien, si la politique suit sa propre logique. La garantie des produits de base et des salaires stabilise la structure qui a fait du PEPFAR le programme de lutte contre les maladies le plus efficace au monde ; l'intégration des plateformes sur le VIH, la tuberculose et le paludisme réduit les doublons ; et le transfert de l'assistance technique vers les ministères et les réseaux confessionnels permet de réduire les coûts sans compromettre les résultats. Mais la politique continue de faire des ravages. Les turbulences liées à la réautorisation, les audits des programmes et les discours sur la guerre culturelle ont des conséquences réelles sur la confiance et la planification nationale. Le moyen le plus sûr de préserver l'héritage du PEPFAR est de se concentrer sans relâche sur les résultats qui comptent pour les patients (suppression virale, guérison de la tuberculose, mortalité due au paludisme), associés à des indicateurs simples et vérifiables pour le cofinancement et l'intégrité de la chaîne d'approvisionnement. C'est le seul langage qui peut encore susciter le respect des deux partis.
Conclusion
Cette stratégie n'est pas un retour à l'isolement, mais un pari sur un autre type d'interdépendance. Les États-Unis seront plus présents sur le terrain et moins présents à Genève, plus intéressés par les contrats de performance et moins intéressés par les déclarations consensuelles, plus à l'aise avec l'utilisation de l'aide sanitaire pour créer des corridors commerciaux et moins à l'aise avec le financement d'une assistance technique lourde en processus. Le risque est la fragmentation et les réactions négatives si les pays ont le sentiment d'être contraints d'absorber les coûts selon des calendriers politiques, ou si la société civile et les populations clés sont mises à l'écart au nom de l'« efficacité ». L'opportunité est toutefois réelle : une base de coûts plus claire, une prestation durable gérée par les gouvernements et une surveillance plus rapide et plus intelligente intégrée dans les soins quotidiens. Si Washington associe cette discipline à l'humilité nécessaire pour co-concevoir avec les pays, soutenir la fabrication régionale et se reconnecter aux règles mondiales là où cela compte, la stratégie « America First » pourrait encore produire un bien public mondial.
Un conseil à ceux qui sont impliqués dans l'écosystème mondial de la santé : suivez l'argent et les indicateurs. Surveillez les accords bilatéraux pour connaître leurs rampes de cofinancement, leurs déclencheurs de transition et leurs listes de produits ; surveillez la reconstitution du Fonds mondial pour voir si Washington double ou réduit son pari multilatéral ; et surveillez si le Fonds pandémique devient le tissu conjonctif qui maintient l'alignement des accords bilatéraux américains avec la préparation régionale et mondiale. Mais surtout, surveillez les cliniques. Si une infirmière à Nairobi ou à Yaoundé peut renouveler un traitement antirétroviral, dépister la tuberculose, distribuer une moustiquaire imprégnée d'insecticide, administrer une PrEP et envoyer un échantillon d'expectoration à un laboratoire opérationnel, parce que le système de données est simple, la chaîne d'approvisionnement est propre et les salaires sont payés, alors les aspects difficiles de la stratégie en auront valu la peine. Sinon, le coût de la rationalisation sera supporté par les personnes qui ont le moins les moyens de le faire.
Les États-Unis ont publié en septembre dernier leur nouvelle stratégie mondiale en matière de santé, intitulée « America First ». Cette stratégie est résolument transactionnelle, riche en objectifs de performance et envisagée sous l'angle de la puissance dure, qui lie l'aide à la sécurité nationale, à l'avantage commercial et à la concurrence avec la Chine. Pour un écosystème habitué à la clarté morale du PEPFAR et à l'instinct de l'USAID, ce changement est déconcertant. Mais il est également cohérent. La stratégie promet de protéger le territoire national en détectant les épidémies en sept jours, de conclure des accords pluriannuels entre pays qui financent « 100 % des coûts de première ligne » (produits de base et personnel de santé) tout en réduisant rapidement l'assistance technique ; d'exiger des co-investissements et des résultats mesurables avant de débloquer de futurs fonds américains ; et de tirer parti de l'aide étrangère pour élargir les marchés aux innovations américaines en matière de santé, du diagnostic à la prévention à long terme du VIH. Le message adressé aux organisations multilatérales est sans équivoque : priorité aux accords bilatéraux ; plateformes communes et normes mondiales uniquement lorsqu'elles apportent des capacités que les États-Unis ne peuvent obtenir bilatéralement.
La logique opérationnelle de la stratégie : discipline budgétaire, accords et cofinancement
Au cœur du document se trouve un diagnostic que de nombreux praticiens partagent discrètement : trop d'argent a été immobilisé trop longtemps dans des frais généraux et des systèmes parallèles. La stratégie affirme que seuls environ 40 % des fonds américains consacrés à la santé mondiale parviennent aux produits de base et au personnel de première ligne, le reste étant absorbé par la formation, la gestion des programmes et les multiples niveaux de partenaires de mise en œuvre – « 57 partenaires principaux et plus de 300 sous-bénéficiaires » dans un seul pays, note-t-elle, la rémunération des dirigeants de certaines organisations dépassant le million de dollars. Que l'on considère cela comme une discipline tardive ou une purge idéologique, la solution politique est radicale : maintenir et même garantir les chaînes d'approvisionnement en produits de base et les salaires des infirmières, des agents de santé communautaires et des techniciens de laboratoire pour l'exercice 2026 ; puis exiger des gouvernements qu'ils absorbent progressivement ces coûts, en fonction du niveau de revenu, et lier les versements annuels des États-Unis à quelques indicateurs concrets : volume des services, épidémiologie, intégrité de la chaîne d'approvisionnement et cofinancement par les pays. Il s'agit du vieux programme de « prise en charge par les pays », mais avec des mesures contraignantes et un calendrier serré (accords signés avant le 31 décembre 2025 ; mise en œuvre à partir d'avril 2026).
Géopolitique et pivot vers l'influence bilatérale
Il ne s'agit pas seulement d'une réforme comptable, mais d'un repositionnement géopolitique. La stratégie indique clairement que l'aide sanitaire est désormais un « mécanisme stratégique » visant à renforcer les relations bilatérales dans les régions qui comptent le plus pour les États-Unis, en particulier en Afrique, où convergent les préoccupations démographiques, minières et sécuritaires, et à contrer l'influence de la Chine (figure 1). La critique du modèle de Pékin, qui repose largement sur les prêts, est bien connue. Mais ce qui est nouveau, c'est la décision de Washington de traduire son empreinte sanitaire en accords structurés : achats synchronisés (y compris des mécanismes communs qui continuent d'accueillir les produits américains), plateformes intégrées de laboratoires et de données pour toutes les maladies, et pivot vers une mise en œuvre des relations intergouvernementales (G2G) chaque fois que cela est possible. Les exemples choisis sont révélateurs. En Zambie, le transfert de la prestation des services liés au VIH des partenaires américains chargés de la mise en œuvre aux gouvernements provinciaux aurait réduit les coûts de soutien par patient de 44 % tout en augmentant la couverture du traitement et la suppression virale de 31 %. Au Kenya, le transfert de l'assistance technique au personnel des comtés a permis de réduire les coûts de l'assistance technique de 70 % tout en multipliant par plus de cinq le nombre de personnes sous traitement. Il ne s'agit pas de succès isolés, mais de preuves tangibles d'un modèle qui souhaite se développer.
Figure 1 : Répartition des financements chinois et américains en faveur du développement
Sécurité en cas d'épidémie et infrastructure de surveillance
La logique de sécurité est tout aussi claire. Si la COVID-19 a été le pire scénario possible pour la mondialisation, cette stratégie en est la protection : affecter du personnel de santé américain à chaque mission, concentrer les effectifs sur les foyers épidémiologiques, fusionner les investissements verticaux dans la lutte contre les maladies en une seule infrastructure de surveillance, de laboratoire et de données, et se mobiliser dans les 72 heures lorsqu'une épidémie menace les États-Unis. Cette urgence n'est pas théorique. Le document met en avant les réponses apportées en 2025 à Ebola en Ouganda et à Marburg en Tanzanie, affirmant que des diagnostics rapides, des contrôles aux frontières et des traitements thérapeutiques, souvent associés à l'infrastructure mise en place par le PEPFAR, ont permis de contenir les événements sans qu'aucun cas ne soit signalé aux États-Unis. L'objectif de « détection en sept jours » est ambitieux, mais l'orientation générale – moins de projets, plus de capteurs – est la bonne dans un monde où les zoonoses se heurtent à une urbanisation rapide et à la volatilité climatique.
Les accords multilatéraux à l'ère des accords bilatéraux
Le monde multilatéral lira ces pages avec un mélange de soulagement et d'amertume. De soulagement, car Washington souhaite toujours recourir à des achats groupés qui permettent de faire baisser les prix et de stimuler l'innovation ; d'amertume, car le centre de gravité se déplace résolument vers le bilatéralisme au moment même où l'architecture fondée sur des règles a remporté une rare victoire. En mai 2025, les États membres de l'OMS ont adopté un accord juridiquement contraignant sur les pandémies qui établit des systèmes de partage des agents pathogènes et des avantages, de diversification de la recherche et de renforcement des chaînes d'approvisionnement, adopté à l' e de 124 voix pour. Les États-Unis n'y ont toutefois pas participé, s'étant retirés de l'OMS plus tôt dans l'année ; les experts en santé ont averti que l'absence de mécanismes d'équité dans le traité pourrait compliquer le partage des données et des échantillons, ainsi que l'accès aux contre-mesures lors de crises futures. Cette dissonance - les États-Unis redoublant d'efforts en matière de sécurité sanitaire tout en se retirant de la principale instance de normalisation en matière de sécurité sanitaire - aura des répercussions. Elle crée un monde à deux vitesses dans lequel la lutte contre les épidémies aux États-Unis repose sur des accords nationaux sur mesure et la coopération avec les CDC, tandis que la plupart des pays recherchent une réciprocité fondée sur des traités via Genève.
Politique de financement : Fonds mondial, Fonds pandémique et tambours de l'AGNU
Les politiques de financement évoluent également rapidement. Le Fonds mondial a lancé cette année sa huitième reconstitution, avec des promesses de dons publiques et privées dès septembre et une série d'annonces en marge de l'Assemblée générale des Nations unies. La campagne prend forme : un calendrier chargé, un rôle accru pour les capitaux privés et un alignement plus manifeste sur la préparation aux pandémies et les systèmes de santé résilients. Le fait que les États-Unis continuent ou non d'être le principal donateur, et à quel niveau, influencera non seulement les enveloppes de subventions, mais aussi le pouvoir de négociation du Fonds auprès des fournisseurs et ses attentes en matière de cofinancement des pays. Parallèlement, le Fonds pandémique hébergé par la Banque mondiale est discrètement devenu l'une des plateformes PPR les plus dynamiques, octroyant 885 millions de dollars américains lors de ses deux premiers cycles et catalysant plus de 6 milliards de dollars américains de cofinancement dans 75 pays ; en août 2025, il affichait un portefeuille global approchant les 7 milliards de dollars américains. Cela en fait l'instrument multilatéral le mieux adapté à l'accent mis par Washington sur la détection, les laboratoires et les capacités « sans regret » - si les États-Unis choisissent de l'utiliser.
Le PEPFAR à la croisée des chemins
Le PEPFAR se trouve au cœur de la politique intérieure qui entoure tout cela. Le programme est entré en 2025 avec une autorisation à court terme qui devait expirer en mars ; la réautorisation a expiré le 25 mars, ce qui a suscité une vague d'analyses sur la question de savoir si le PEPFAR pouvait se poursuivre sous des autorités permanentes et à quoi ressemblerait la réforme. Le débat plus large sur les structures de coûts, l'appropriation locale et les escarmouches culturelles touche à l'identité même du PEPFAR. Ses partisans avertissent que déstabiliser les plateformes de lutte contre le VIH serait contre-productif pour le contrôle de l'épidémie et la réponse aux flambées ; les détracteurs du statu quo affirment que les incitations liées à l'assistance technique et aux partenaires de mise en œuvre ont freiné la transition vers des systèmes nationaux. Les deux points de vue peuvent être vrais. La nouvelle stratégie américaine, qui garantit les produits et les salaires, pourrait préserver l'essentiel tout en imposant le passage tant attendu au financement public et à la prestation intégrée, à condition qu'elle soit mise en œuvre avec rigueur et sensibilité politique.
Réalités nationales et modèles de prestation
Les réalités nationales détermineront si cela fonctionne dans la pratique. Prenons l'exemple de l'Ouganda : neuf épidémies d'Ebola en 25 ans, un système de santé dynamique mais sous pression, et une longue histoire de collaboration avec l' . La stratégie envisagée - protection du personnel de première ligne, financement des diagnostics et des traitements, intégration de la surveillance dans les systèmes nationaux de données, accord sur des critères de performance et vérification de ceux-ci - correspond aux capacités connues. Elle officialiserait également la responsabilité conjointe d'arrêter la prochaine propagation à la source, ce qui profiterait à la fois aux Ougandais et aux Américains. Ou considérons la transition de la Zambie et du Kenya, qui sont passés d'une prise en charge parallèle du VIH à une mise en œuvre au niveau provincial et régional : le succès a reposé sur l'alignement des salaires sur les échelles locales, le recours à des prestataires confessionnels pour étendre la couverture et l'investissement dans des données qui servent réellement à la prise de décision du gouvernement. Ces caractéristiques, en particulier le rôle des réseaux confessionnels qui fournissent déjà 40 à 50 % des soins dans plusieurs pays, occupent une place centrale dans la nouvelle stratégie. Le modèle Circle of Hope en Zambie, avec ses « postes communautaires » décentralisés, une suppression virale plus élevée et une prise en charge partielle des coûts par le gouvernement, est précisément le type de plateforme à faibles coûts, hautement fiable et évolutive que le document souhaite reproduire.
Figure 2 : Objectifs mondiaux auxquels contribuera l'aide étrangère américaine en matière de santé
Ce qui manque : le climat et l'équité
Deux omissions méritent d'être examinées de près. Tout d'abord, le climat. Partout dans le monde, les ministères de la santé sont confrontés à la chaleur, aux inondations, à l'évolution de l'écologie du paludisme et aux perturbations de la chaîne d'approvisionnement. La COP28 a créé une journée dédiée à la santé et une déclaration mondiale approuvée par plus d'une centaine de pays afin de mettre en place des systèmes de santé résilients au changement climatique et à faible émission de carbone. Depuis, l'OMS et ses partenaires ont fait pression pour que la santé soit intégrée dans l'agenda climatique. Pourtant, le climat n'apparaît dans la stratégie américaine que de manière implicite, à travers le risque zoonotique et les appels à une surveillance intégrée, plutôt que comme un pilier programmatique central doté d'un financement et d'indicateurs. C'est une occasion manquée. Si la surveillance est la nouvelle logique d'organisation, l'alerte précoce en matière de climat et de santé (chaleur, qualité de l'air, aptitude des vecteurs) et les soins primaires adaptés au climat devraient faire partie des accords bilatéraux, et non être une réflexion après coup. Deuxièmement, l'équité. La stratégie promet de « mettre fin à la transmission du VIH de la mère à l'enfant dans plusieurs pays fortement touchés d'ici la fin du mandat », mais n'offre guère sur la manière dont le genre, les populations clés ou les communautés marginalisées seront protégés à une époque où les conditions sont plus strictes et les normes sociales contestées. Cette lacune n'est pas seulement d'ordre éthique, elle est aussi épidémiologique. Les programmes qui ne sont pas conçus de manière inclusive ont tendance à négliger les personnes qui favorisent la transmission.
Implications pour le Fonds mondial, Gavi et le Fonds pandémique
Quelles sont les implications pour les institutions multilatérales ? Pour le Fonds mondial, il faut s'attendre à des négociations plus difficiles en matière de cofinancement : si les États-Unis lient les décaissements bilatéraux aux dépenses nationales et à l'intégrité des stocks, ils voudront que les conditions d'octroi des subventions du Fonds reflètent cette discipline. Les premiers signaux de la huitième reconstitution des ressources – les engagements du secteur privé dépassant le milliard de dollars américains pendant la semaine de l'AGNU, suivis par les engagements européens – montrent que le Fonds s'oriente vers l'innovation et le financement diversifié pour rester pertinent. Si Washington transfère une part plus importante de ses fonds vers des pools bilatéraux, l'avantage comparatif du Fonds résidera dans la découverte des prix, la formation des marchés et la gestion des subventions là où les relations intergouvernementales (G2G) ne sont pas envisageables, ainsi que dans la lutte contre la tuberculose et le paludisme, où la diplomatie bilatérale en matière de santé a moins d'influence. Pour Gavi, dont la stratégie 2026-2030 a été approuvée l'année dernière et met l'accent sur la sécurité sanitaire, les nouveaux vaccins (y compris les stocks de vaccins contre la variole du singe) et la durabilité, l'alignement sur les priorités américaines devrait être simple, à condition que Gavi puisse maintenir des coûts de livraison bas et canaliser la demande des pays vers des investissements cofinancés et renforçant les systèmes. Pour le Fonds pandémique, c'est le moment de jouer le rôle de bras multilatéral du programme de surveillance américain, en cofinançant les mêmes laboratoires, la même main-d'œuvre et les mêmes réseaux régionaux que ceux sur lesquels s'appuieront les accords bilatéraux, et en atténuant ainsi les effets du retrait partiel de Washington de la définition des normes de l'OMS.
Politique industrielle, propriété intellectuelle et fabrication locale
La question difficile est de savoir si la politique industrielle de la stratégie, qui consiste à promouvoir explicitement les produits américains par le biais d'achats groupés et de la diplomatie commerciale, peut être conciliée avec les ambitions en matière d'accessibilité financière et de fabrication locale en Afrique et en Asie. Le document soutient que les engagements préalables à la mise sur le marché (il cite le lancement, soutenu par les États-Unis, du lenacapavir à action prolongée pour la prévention du VIH) contribuent à développer l'innovation et à sauver des vies. Cela peut être vrai. Mais à moins que les accords bilatéraux ne protègent l'espace réservé aux régulateurs régionaux, à la fabrication en Afrique (ALM) et au transfert de technologie lorsque cela est possible, les gouvernements partenaires percevront un double standard : « appropriation locale » des coûts, appropriation mondialisée de la propriété intellectuelle. La meilleure défense contre ce discours consiste à conclure des accords transparents sur les prix et les volumes, à établir des calendriers clairs pour l'entrée des génériques ou des biosimilaires et à co-investir dans l'harmonisation réglementaire africaine (par exemple, l'Agence africaine des médicaments) qui réduit les coûts de transaction pour tous.
L'héritage du PEPFAR : si la stratégie reste pragmatique
Qu'en est-il du PEPFAR ? Étonnamment bien, si la politique suit sa propre logique. La garantie des produits de base et des salaires stabilise la structure qui a fait du PEPFAR le programme de lutte contre les maladies le plus efficace au monde ; l'intégration des plateformes sur le VIH, la tuberculose et le paludisme réduit les doublons ; et le transfert de l'assistance technique vers les ministères et les réseaux confessionnels permet de réduire les coûts sans compromettre les résultats. Mais la politique continue de faire des ravages. Les turbulences liées à la réautorisation, les audits des programmes et les discours sur la guerre culturelle ont des conséquences réelles sur la confiance et la planification nationale. Le moyen le plus sûr de préserver l'héritage du PEPFAR est de se concentrer sans relâche sur les résultats qui comptent pour les patients (suppression virale, guérison de la tuberculose, mortalité due au paludisme), associés à des indicateurs simples et vérifiables pour le cofinancement et l'intégrité de la chaîne d'approvisionnement. C'est le seul langage qui peut encore susciter le respect des deux partis.
Conclusion
Cette stratégie n'est pas un retour à l'isolement, mais un pari sur un autre type d'interdépendance. Les États-Unis seront plus présents sur le terrain et moins présents à Genève, plus intéressés par les contrats de performance et moins intéressés par les déclarations consensuelles, plus à l'aise avec l'utilisation de l'aide sanitaire pour créer des corridors commerciaux et moins à l'aise avec le financement d'une assistance technique lourde en processus. Le risque est la fragmentation et les réactions négatives si les pays ont le sentiment d'être contraints d'absorber les coûts selon des calendriers politiques, ou si la société civile et les populations clés sont mises à l'écart au nom de l'« efficacité ». L'opportunité est toutefois réelle : une base de coûts plus claire, une prestation durable gérée par les gouvernements et une surveillance plus rapide et plus intelligente intégrée dans les soins quotidiens. Si Washington associe cette discipline à l'humilité nécessaire pour co-concevoir avec les pays, soutenir la fabrication régionale et se reconnecter aux règles mondiales là où cela compte, la stratégie « America First » pourrait encore produire un bien public mondial.
Un conseil à ceux qui sont impliqués dans l'écosystème mondial de la santé : suivez l'argent et les indicateurs. Surveillez les accords bilatéraux pour connaître leurs rampes de cofinancement, leurs déclencheurs de transition et leurs listes de produits ; surveillez la reconstitution du Fonds mondial pour voir si Washington double ou réduit son pari multilatéral ; et surveillez si le Fonds pandémique devient le tissu conjonctif qui maintient l'alignement des accords bilatéraux américains avec la préparation régionale et mondiale. Mais surtout, surveillez les cliniques. Si une infirmière à Nairobi ou à Yaoundé peut renouveler un traitement antirétroviral, dépister la tuberculose, distribuer une moustiquaire imprégnée d'insecticide, administrer une PrEP et envoyer un échantillon d'expectoration à un laboratoire opérationnel, parce que le système de données est simple, la chaîne d'approvisionnement est propre et les salaires sont payés, alors les aspects difficiles de la stratégie en auront valu la peine. Sinon, le coût de la rationalisation sera supporté par les personnes qui ont le moins les moyens de le faire.
