Alors que le déploiement historique des vaccins antipaludiques tant attendus commence dans toute l'Afrique, un débat polarisant est apparu, non pas sur la science ou l'efficacité de ces vaccins, mais sur la question du financement. Au cœur de ce débat se trouve un double standard troublant : Ce débat aurait-il lieu si le paludisme tuait des enfants en Europe ou en Amérique du Nord ?

Plusieurs donateurs, dont le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ont exprimé des inquiétudes quant à son accessibilité et à son coût. Peter Sands, directeur exécutif du Fonds mondial, dans son rapport au Conseil d’administration du Fonds mondial lors de sa réunion à Lilongwe, au Malawi, du 20 au 22 novembre 2024, s'est inquiété du fait que le financement des vaccins antipaludiques soit « non fongible ». En d'autres termes, les pays ne peuvent pas réaffecter cet argent à d'autres outils de lutte contre le paludisme, tels que les moustiquaires imprégnées d'insecticide de longue durée, la chimioprévention du paludisme saisonnier ou les diagnostics, même si ces alternatives peuvent sembler plus rentables dans certains contextes.

« À l'heure où nous sommes confrontés à des défis considérables dans la lutte contre le paludisme en raison de l'impact combiné du climat, des conflits, de la résistance et de l'insuffisance des ressources financières, il est problématique que nous ne puissions pas être sûrs que les pays font des compromis optimaux dans le déploiement des vaccins antipaludiques par rapport à d'autres outils », a fait remarquer M. Sands. « En effet, les modalités actuelles de financement des vaccins antipaludiques ne permettent pas de tels arbitrages. »

Le paludisme reste une grave menace pour la santé, en particulier dans la région africaine. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la région représentait 94 % des cas de paludisme et 95 % des décès dans le monde en 2023. Les enfants de moins de cinq ans représentent 76 % de tous les décès dus au paludisme dans la région africaine. Les pays présentant le plus grand nombre de cas de paludisme en 2023 sont le Nigeria (26 %), la République démocratique du Congo (13 %), l'Ouganda (5 %), l'Éthiopie (4 %) et le Mozambique (4 %). Dans ce contexte, les critiques affirment que les débats actuels sur le financement des vaccins contre le paludisme passent à côté d'un point plus important. Il ne s'agit pas simplement de compromis ou de maximisation du rapport coût-efficacité, mais d'une question de justice. Pour de nombreuses personnes vivant dans des pays à faible revenu où le paludisme est endémique, en particulier en Afrique, l'idée même que le financement d'une avancée historique en matière de santé publique devrait être limité soulève des questions gênantes. La plus importante d'entre elles est la suivante : Ce débat existerait-il même si le paludisme constituait une menace pour les enfants des pays à revenu élevé ?

Un symbole de l'inclusion tant attendue

Pour de nombreux Africains, le vaccin contre le paludisme représente plus qu'une nouvelle intervention : il symbolise la reconnaissance et l'inclusion, attendues depuis longtemps, dans les priorités mondiales en matière de santé. L'idée que les pays africains doivent justifier l'octroi de ce vaccin, alors que des enfants continuent de mourir de piqûres de moustiques évitables, est perçue comme une profonde insulte. Si le paludisme tuait des centaines de milliers d'enfants dans les pays du Nord, la réponse mondiale serait probablement urgente et unifiée, et les fonds circuleraient librement pour soutenir le déploiement universel de tous les outils - moustiquaires, traitements et vaccins.

Cette frustration trouve son origine dans des inégalités de longue date. Au cours de la conférence COVID-19, les pays riches se sont empressés d'obtenir des vaccins pour leurs populations, dépensant des milliards avant qu'une seule dose ne parvienne à la plupart des pays du Sud. Personne ne s'est demandé si les vaccins à ARNm constituaient l'approche la plus rentable - ils ont simplement demandé dans quel délai ils pourraient les obtenir. Pourquoi les vaccins antipaludiques éprouvés, sûrs et efficaces devraient-ils être soumis à des normes différentes ?

Le risque est également grand de décourager les chercheurs qui ont passé des décennies à travailler à cette percée. Le fait d'hésiter aujourd'hui à déployer la technologie en raison de débats sur le rapport coût-efficacité sape leurs contributions et envoie un message démoralisant. Mais ces discussions ne sont pas nouvelles. Des arguments similaires ont été avancés au cours des premières années du traitement du VIH. En raison de contraintes financières, certaines personnes se voyaient proposer uniquement une prophylaxie, lorsqu'elle était disponible, au lieu d'un traitement complet. Les leçons de l'histoire nous mettent en garde : retarder l'accès au traitement sur la base de calculs économiques se fait souvent au détriment de vies humaines.

Les chiffres le confirment

Selon l'OMS, les modèles mathématiques montrent que l'ajout du vaccin antipaludique RTS,S/AS01 aux stratégies de prévention et de traitement existantes peut réduire de manière significative la morbidité et la mortalité, en particulier dans les zones où la transmission du paludisme est la plus élevée. Dans les régions où 10 à 50 % des enfants âgés de 2 à 10 ans sont infectés, le vaccin RTS,S/AS01 pourrait prévenir entre 417 et 448 décès pour 100 000 enfants entièrement vaccinés, soit une réduction allant jusqu'à 19 % des décès dus au paludisme chez les enfants de moins de cinq ans. Les bénéfices sont moins prononcés dans les zones où la transmission est plus faible, mais l'impact reste notable.

La modélisation des coûts suggère que le vaccin est économiquement viable, en particulier dans les zones à forte charge de morbidité. À 5 dollars la dose, il en coûte entre 28 et 59 dollars pour prévenir un cas de paludisme, et entre 97 et 103 dollars par année de vie corrigée de l'incapacité (AVCI) évitée. Même à 10 dollars par dose, le vaccin reste rentable dans les régions prioritaires.

Un deuxième vaccin, R21/Matrix-M, a également été évalué et montre une efficacité encore plus grande dans certains modèles. Il pourrait prévenir jusqu'à 398 000 cas et 733 décès pour 100 000 enfants vaccinés, avec des résultats particulièrement probants dans les zones de transmission modérée à élever. Avec un prix estimé à 3 dollars par dose, il offre un excellent rapport qualité-prix.

Les stratégies de distribution - qu'elles soient basées sur l'âge, saisonnières ou mixtes - ont toutes démontré des bénéfices substantiels en termes de santé publique, avec des variations minimes en termes de coût-efficacité.

Les leçons du Nord global

Les pays riches privilégient régulièrement les vaccins par rapport à des alternatives plus « rentables » lorsqu'ils sont confrontés à des menaces sanitaires au niveau national. En 2015, le Royaume-Uni a introduit le le méningocoque B vaccin contre (MenB) pour les nourrissons, même si son propre organe consultatif, le Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI), a estimé qu'il n'était pas rentable à 75 livres sterling la dose. La pression publique et politique a tout de même conduit à son adoption. Aujourd'hui, les cas de MenB ont diminué, mais les débats se poursuivent sur la question de savoir si les ressources auraient pu sauver plus de vies ailleurs dans le système de santé.

Les États-Unis offrent une leçon similaire. Avant l'arrivée des vaccins contre le papillomavirus (Gardasil et Cervarix), les taux de cancer du col de l'utérus avaient déjà fortement baissé grâce à la généralisation du dépistage par frottis. Pourtant, en 2006, les États-Unis ont approuvé l'utilisation systématique de ces vaccins coûteux (150 à 190 dollars par dose). Tout en apportant une valeur ajoutée à long terme, les vaccins ont imposé de nouveaux coûts substantiels aux budgets de santé.

Les vaccins conjugués antipneumococciques (PCV), tels que le PCV10 et le PCV13, ont été largement adoptés dans les pays à revenu élevé malgré leur coût élevé. Ces vaccins ciblent les maladies pneumococciques, qui peuvent également être combattues par des interventions non vaccinales telles que l'amélioration de l'hygiène et les traitements antibiotiques. Toutefois, l'adoption des PCV est motivée par leur efficacité à réduire la charge de morbidité et les coûts de santé à long terme.

Autre exemple : Les vaccins conjugués antipneumococciques (PCV), comme le PCV10 et le PCV13, sont largement utilisés dans les pays à revenu élevé malgré leur prix élevé. Ces vaccins préviennent des maladies qui peuvent également être combattues par l'amélioration de l'hygiène et les antibiotiques. Pourtant, la voie biomédicale a été privilégiée en raison de son efficacité apparente.

Ces cas révèlent un double standard mondial. Lorsque des maladies menacent les populations du Nord, le caractère abordable est relégué au second plan par rapport à l'urgence, à l'innovation et à la valeur symbolique. Mais lorsqu'il s'agit du Sud, l'accent est mis sur la prudence, la rentabilité et les contraintes budgétaires.

Le vrai choix

Au fond, il ne s'agit pas simplement d'un débat entre les moustiquaires et les vaccins. Il s'agit de savoir qui détient le pouvoir de prendre des décisions de vie ou de mort, et dans quelles conditions. L'attention ne doit pas être détournée ; sauver la vie des enfants doit rester la priorité absolue en matière de santé mondiale.

Bien que les partisans du vaccin réclament à juste titre une plus grande flexibilité en matière de financement, la manière et le moment choisi pour critiquer le vaccin contre le paludisme risquent de renforcer involontairement les disparités mondiales actuelles, où les interventions vitales pour les enfants les plus pauvres du monde font l'objet d'une évaluation financière plus rigoureuse que celles des pays plus riches.

Selon l'OMS, toutes les stratégies comptent dans la lutte contre le paludisme. L'organisation recommande d'utiliser une combinaison d'interventions, car toutes les interventions, y compris les vaccins, offrent une protection partielle. Toutefois, dans les régions à forte charge de morbidité comme l'Afrique, les principes d'équité et d'efficacité devraient guider la prise de décision. En outre, les gouvernements africains devraient jouer un rôle de premier plan dans le financement du déploiement des vaccins antipaludiques, non pas en se contentant de demander de l'aide, mais en contribuant de manière active et cohérente à la protection de la santé et de la vie de leurs citoyens.

Les vaccins, un test de solidarité

Le déploiement du vaccin contre le paludisme n'est pas seulement une étape médicale, c'est aussi une étape morale. Et la communauté mondiale de la santé doit la traiter comme telle.

Les vaccins ne sont jamais qu'une question de biologie et de financement. Ce sont des questions de valeurs. Lorsque nous nous demandons si les enfants africains « méritent » d'être vaccinés sur la base de formules de financement, nous risquons d'institutionnaliser l'inégalité.

Au lieu de transformer ce moment en dilemme budgétaire, les dirigeants mondiaux et plus particulièrement les dirigeants africains doivent le considérer comme un test de solidarité. Si nous échouons à ce test après des décennies de retard, nous confirmerons ce que trop de gens soupçonnent déjà, à savoir que les vies africaines ont moins de valeur dans l'ordre mondial de la santé. Et c'est cela, plus que toute inefficacité, qui serait le véritable scandale.