Introduction

Le rapport de synthèse sur les performances stratégiques 2023-2028 du Fonds mondial sera présenté pour information lors de la 53e réunion du Conseil d'administration, qui se tiendra du 7 au 9 mai 2025. Ce rapport vise à fournir aux membres du Conseil et aux différentes parties prenantes une évaluation des progrès accomplis dans la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, en soulignant les réalisations de 2024 et les défis à venir.

Les pays bénéficiant d'un soutien ont obtenu une réduction combinée de 11 % de la mortalité et de 4 % de l'incidence de ces maladies par rapport à 2021, grâce aux efforts collectifs des partenaires, des responsables de la mise en œuvre et des communautés. Toutefois, ces progrès sont tempérés par les nouvelles menaces sanitaires mondiales et les contraintes macro-budgétaires, qui nécessitent des stratégies d'adaptation pour maintenir et accélérer l'impact.

L'augmentation des inégalités socio-économiques, les conflits et les déplacements forcés continuent d'entraver l'accès équitable aux services de prévention et de traitement, en particulier pour les populations clés et vulnérables. Le Fonds mondial donne la priorité à la réduction des écarts d'équité en concevant des subventions et en déployant des ressources qui renforcent les mécanismes de protection sociale, atténuent les obstacles financiers et réduisent le risque de dépenses de santé catastrophiques. Malgré ces efforts, la satisfaction des communautés quant à leur engagement dans les processus de subvention reste en deçà des objectifs, ce qui souligne la nécessité de renforcer la collaboration et la réactivité face aux commentaires des communautés.

La viabilité financière reste une préoccupation majeure, le montant de l'engagement de la 7e reconstitution étant inférieur à l'objectif, ce qui incite à se concentrer à nouveau sur des engagements de cofinancement réalistes et sur des mécanismes de responsabilisation afin de préserver le financement national des programmes de santé. Parallèlement, les investissements se poursuivent pour soutenir des domaines de programme essentiels tels que l'élargissement des outils de prévention du VIH et la programmation des droits humains, tandis que les efforts visant à améliorer les services des établissements de santé et les systèmes communautaires sont en cours. Ces approches à multiples facettes soulignent l'engagement du Fonds mondial à maximiser son impact et à se rapprocher de son objectif stratégique consistant à mettre fin au sida, à la tuberculose et au paludisme d'ici 2028.

Progrès dans la réduction des maladies et la mise en œuvre des programmes

À la fin de l'année 2023, les pays soutenus par le Fonds mondial ont enregistré une réduction combinée de 11 % des taux de mortalité dus au VIH/sida, à la tuberculose et au paludisme par rapport à la situation de référence de 2021, la mortalité due au sida ayant chuté de 15 %, celle due à la tuberculose de 13 % et celle due au paludisme d'un pourcentage plus modeste de 6 %. Selon le Fonds mondial, ces progrès soulignent l'efficacité de l'intensification de la couverture de la thérapie antirétrovirale (ART), du traitement ciblé de la tuberculose et des interventions adaptées contre le paludisme. La réduction combinée projetée d'ici 2028 se situe entre 30 % dans le cadre d'un scénario prudent et 58 % dans le cadre d'un scénario optimiste. Toutefois, la projection la plus prudente n'atteint pas le faible objectif de 35 % fixé par la stratégie du Fonds mondial, ce qui souligne le risque de stagnation en l'absence d'efforts accrus.

Ces progrès reflètent des interventions réussies telles que l'élargissement de l'accès à une gestion de qualité des cas de paludisme (y compris des stratégies infranationales adaptées), l'augmentation du nombre de traitements antirétroviraux et d'outils de prévention dans les programmes de lutte contre le VIH, ainsi que l'amélioration des systèmes communautaires et de santé. La promotion de thérapies de première intention multiples pour lutter contre la résistance émergente aux médicaments dans le cas du paludisme et les initiatives visant à développer le Prep injectable à longue durée d'action pour le VIH témoignent de réponses adaptatives à l'évolution des paysages épidémiologiques.

Cependant, certaines parties prenantes avertissent que la lutte contre le paludisme est confrontée à des menaces sans précédent, à une convergence alarmante du changement climatique, à une résistance croissante aux insecticides et aux traitements, à la propagation de nouveaux moustiques vecteurs en Afrique de l'Est et en Afrique australe, ainsi qu'à des limites diagnostiques persistantes. Ces défis apparaissent dans un contexte de sous-financement chronique, créant une tempête parfaite qui met en péril des décennies de progrès.

Défis en matière de financement et de santé

Toujours selon le rapport de synthèse, la viabilité financière reste un défi majeur. La mobilisation des ressources nationales n'a pas été à la hauteur des attentes, avec seulement 70 % des engagements de cofinancement réalisés par rapport à un objectif de 85 % dans la 6e reconstitution des ressources (CS6), et les mesures d'atténuation des déficits de cofinancement de la 7e reconstitution des ressources (CS7) sont partiellement achevées (29 %). Bien que le Fonds mondial ait atteint un taux de qualité des promesses de dons de 87 % et qu'il ait garanti 8 milliards de dollars de liquidités d'ici à la fin de 2024 (59 % de la promesse de dons ajustée), la flexibilité financière est limitée, comme le montre l'utilisation de 99 % des actifs de l'entreprise, qui dépasse la fourchette cible.

Les mécanismes de financement novateurs sont des développements prometteurs qui peuvent combler les déficits de financement. L'exploration par le Secrétariat des échanges de dettes (Debt2Health) et des partenariats de financement mixte, tels que la préqualification de la Banque asiatique de développement et les nouveaux accords avec la Mongolie et l'Indonésie (ce dernier, d'un montant de 75 millions d'euros, est le plus important jamais conclu), illustre la diversification stratégique des ressources. Compte tenu des incertitudes économiques mondiales et des priorités concurrentes qui menacent les investissements dans le domaine de la santé, ces mécanismes sont essentiels.

Renforcement de la surveillance, de la responsabilité et des systèmes communautaires

Le rapport insiste sur l'importance d'une surveillance financière et d'une responsabilité solides dans les pays bénéficiaires afin de maximiser l'impact des investissements. En 2024, 80 % des pays soumettant des rapports d'audit sur les subventions ont respecté les délais et les critères de qualité, ce qui représente une amélioration significative par rapport aux 47 % de l'année précédente. Le renforcement des institutions supérieures de contrôle (ISC) est essentiel à ces progrès.

En outre, les systèmes communautaires se sont progressivement renforcés, 28 % des pays affichant une capacité de prestation de services de santé en phase de maturation ou forte, bien que les dimensions politiques et stratégiques soient à la traîne. L'intégration des données communautaires dans les systèmes nationaux d'information sanitaire s'améliore et est essentielle pour obtenir des résultats durables en matière de santé.

Aborder la question de l'équité, des droits du humains et de la maturité opérationnelle

Si des progrès significatifs ont été accomplis dans l'intensification de la programmation des droits humains pour réduire les obstacles aux services de lutte contre la tuberculose et le paludisme, les efforts en faveur du VIH sont à la traîne, puisque seuls 41 % des pays ont atteint les objectifs liés à l'intensification des droits du humains, alors que l'objectif était de 50 %. Ce retard est aggravé par le contexte difficile des mouvements anti-droits et anti-genre, qui peuvent entraver l'accès des populations vulnérables et des populations clés.

Le renforcement des capacités au sein des instances de coordination nationales (ICNS) montre des tendances encourageantes, en particulier dans les fonctions d'engagement et de supervision, mais un investissement continu est nécessaire pour renforcer la maturité opérationnelle dans tous les domaines essentiels. Certains pays préconisent d'améliorer toutes les fonctions des ICNS et d'adopter une approche holistique. L'ICN pourrait jouer un rôle stratégique plus important qu'elle ne le fait actuellement.

Analyse critique et recommandations

Dans l'ensemble, le rapport 2024 du Fonds mondial présente un tableau prudemment optimiste, mais met en évidence plusieurs vulnérabilités critiques :

1. 
   Une réduction de l'incidence de la maladie plus lente que nécessaire
   : La réduction modeste de l'incidence du paludisme (6 %) et l'incapacité à atteindre les objectifs de la stratégie faible dans le cadre de projections prudentes trahissent les problèmes sous-jacents de financement et de programmation. La lutte contre la résistance aux médicaments et aux insecticides reste précaire et nécessite une innovation accélérée et une adaptation régionale.
2. 
   Une viabilité financière fragile
   : Malgré l'amélioration des engagements et des financements innovants, le retard persistant dans le financement intérieur et l'atténuation du cofinancement reflète des contraintes économiques structurelles et dans les pays. Les efforts du Secrétariat pour diversifier les sources de financement sont louables, mais il faudra les intensifier et les intégrer plus étroitement aux réformes nationales du financement de la santé.
3. 
   Défis en matière d'équité et de droits humains
   : Les progrès marginaux en matière de programmation des droits humains liés au VIH, associés à la répression sociétale contre les groupes vulnérables, menacent l'accès équitable aux services, qui est essentiel pour contrôler l'épidémie. Il est donc nécessaire d'améliorer le plaidoyer, l'allocation des ressources et la protection de l'environnement politique. Pour l'une des parties prenantes, l'absence de définition claire des «
   interventions vitales
   » crée une ambiguïté troublante qui risque de mettre sur la touche des programmes de prévention et de sensibilisation essentiels, en particulier ceux qui sont menés par des organisations de la société civile. Cet oubli devient particulièrement dangereux dans les environnements où l'espace civique se rétrécit et où les populations clés sont confrontées à la criminalisation, laissant des groupes déjà marginalisés avec encore moins de protections.
4. 
   Systèmes communautaires et lacunes dans les données
   : L'absence de cadres politiques et stratégiques pour les systèmes communautaires risque d'entraîner une sous-utilisation des prestataires de santé communautaires dans la prestation de services, une occasion manquée dans le dossier d'investissement du Fonds mondial dans la lutte contre la maladie. L'intégration du retour d'information et des données communautaires doit progresser pour optimiser la portée et la qualité des programmes.

Conclusion

Le résumé des performances stratégiques du Fonds mondial pour 2024 reconnaît les progrès louables accomplis dans la réduction de la charge de morbidité et l'élargissement de la portée des programmes dans des circonstances difficiles. Toutefois, il lance un avertissement selon lequel les gains pourraient diminuer à moins que le financement national, la programmation des droits humains et le renforcement des systèmes communautaires n'accélèrent le rythme et l'échelle. Un financement innovant, une surveillance renforcée et un engagement multipartite restent essentiels pour surmonter ces difficultés et atteindre les objectifs de santé mondiale de 2030.

Dans un écosystème mondial de la santé en évolution rapide, marqué par l'incertitude économique et des défis sociopolitiques tels que la montée, et dans certains cas la radicalisation, des mouvements d'extrême droite, combinés à une baisse significative de l'aide internationale, l'approche adaptative et inclusive du Fonds mondial sera cruciale. L'approche adaptative et inclusive du Fonds mondial sera cruciale. Toutefois, elle doit s'accompagner d'une appropriation renforcée au niveau national et d'une optimisation des ressources sur les priorités et les activités ayant un impact.