À l'heure où les programmes de santé mondiale sont confrontés à une pression financière sans précédent, une évaluation indépendante récemment publiée aborde une question cruciale : Dans quelle mesure les communautés touchées par le VIH, la tuberculose et le paludisme participent-elles efficacement aux décisions concernant les programmes conçus pour les aider ?

Le bureau d'évaluation et d'apprentissage (ELO) du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme a récemment publié une évaluation portant sur l'engagement communautaire (EC) tout au long du cycle de vie des subventions. Les résultats présentent un tableau contrasté : des progrès significatifs dans certains domaines, des lacunes persistantes dans d'autres. Alors que les coupes budgétaires menacent les fondements des efforts internationaux en matière de santé, le rapport met l'accent sur un point essentiel : les expériences vécues par les communautés touchées doivent guider l'avenir de la programmation en matière de santé.

Dans un contexte de financement mondial caractérisé par la lassitude des donateurs et la réduction des budgets, le Fonds mondial se trouve à un moment charnière. L'évaluation souligne que les personnes les plus touchées par le VIH, la tuberculose et le paludisme doivent avoir une voix centrale dans l'élaboration des réponses.

Commandée par le bureau d'évaluation et d'apprentissage (ELO) et supervisée par le groupe indépendant d'évaluation (IEP), l'évaluation a cherché à comprendre où, comment et pourquoi l'EC réussit ou échoue tout au long du cycle de subvention. S'appuyant sur plus d'un an de recherche, y compris des études de cas dans dix pays et des plongées approfondies au Cameroun et au Cambodge, le rapport propose des stratégies pour améliorer l'EC et présente une feuille de route pour un engagement plus inclusif, plus transparent et plus efficace.

Figure 1. Illustration de la feuille de route

Historique et contexte

L'engagement communautaire est un pilier essentiel de la stratégie 2023-2028 du Fonds mondial. Il s'agit de la participation active et significative des communautés les plus touchées par la maladie aux décisions qui ont un impact sur leur vie. Loin d'être une simple obligation morale, l'EC est une nécessité stratégique : il est prouvé que les interventions menées par les communautés produisent de meilleurs résultats en matière de santé et des programmes plus durables.

Malgré cela, l'évaluation révèle que l'application cohérente de ce principe tout au long du cycle de subvention - de la demande de financement à la mise en œuvre - reste un défi. Si l'EC a évolué au cours de la phase de demande de financement, l'engagement au cours des phases ultérieures d'octroi et de mise en œuvre des subventions reste limité ou symbolique.

Ce défi s'inscrit dans un contexte d'incertitude financière croissante, les principaux donateurs bilatéraux réduisant leur soutien. Dans ce contexte, il est plus urgent que jamais de garantir des programmes de santé réactifs, ancrés localement et efficaces.

L'approche de l'évaluation

Comme indiqué précédemment, l'évaluation a été commandée sous la supervision du groupe d'évaluation indépendant. L'examen vise à déterminer si la stratégie 2023-2028 du Fonds mondial tient sa promesse de « maximiser l'engagement et le leadership des communautés les plus touchées ».

L'évaluation a utilisé une méthodologie basée sur la théorie et inspirée par la réalité pour explorer ce qui fonctionne, pour qui, dans quelles conditions et pourquoi. Plutôt que de s'appuyer sur des mesures traditionnelles des résultats, elle a utilisé des configurations contexte-mécanisme-résultat (CMO) pour examiner comment des interventions spécifiques se déroulent dans divers contextes.

Dix pays ont été sélectionnés pour des études de cas approfondies : Cambodge, Cameroun, République centrafricaine, Tchad, Équateur, Ghana, Indonésie, Tadjikistan, Ukraine et Zimbabwe. Le Cambodge et le Cameroun ont fait l'objet d'études approfondies.

Figure 2. Modèle d'approche

Questions clés de l'évaluation :

• Dans quelle mesure le Fonds mondial parvient-il à obtenir des résultats significatifs en matière d'engagement communautaire ?
• Quelles sont les causes des variations de l'engagement communautaire entre les pays et les maladies ?

L'évaluation a intégré des analyses documentaires, des entretiens avec les parties prenantes et des groupes de discussion communautaires afin de trianguler les données et d'évaluer ce qui se passe et comment cela est perçu et vécu par les personnes impliquées.

L'évaluation s'est concentrée sur trois étapes du cycle de subvention :

1. Demande de financement

2. Octroi de la subvention

3. Mise en œuvre

Évaluation Principales conclusions

• Étape 1: Demande de financement

L'étape de la demande de financement est apparue comme le moment du cycle de subvention où l'engagement communautaire a été le plus significatif dans les dix pays ayant fait l'objet d'une étude de cas. Même dans des environnements difficiles, tels que les zones touchées par un conflit ou celles où l'espace civique est restreint, une forte participation des communautés et des populations clés a été observée.

Principales conclusions

• Tous les pays ont fait preuve d'une EC active, notamment par le biais de consultations, de sessions de pré-dialogue et de contributions à la rédaction technique. L'annexe des priorités de financement de la société civile et des communautés les plus touchées s'est avérée être un outil efficace pour intégrer les voix des communautés.
• Les organisations dirigées par les communautés (CLO), les personnes clés et les groupes de la société civile ont joué un rôle crucial dans l'élaboration des propositions, en particulier dans le domaine du VIH, où l'EC était la plus forte.
• Cet engagement a souvent été soutenu par l'assistance technique (AT) et la coordination entre les partenaires, ce qui a permis de structurer et d'amplifier les contributions des communautés.

Exemples de financement dans divers pays

• Cambodge : le dialogue conjoint VIH-TB préalable au pays a facilité la participation de groupes marginalisés tels que les consommateurs de drogues, les travailleurs du sexe et les transsexuels, ce qui a permis d'intégrer les priorités de la communauté dans la demande de financement.
• Tchad : les dialogues locaux décentralisés, menés par des groupes de jeunes et de femmes, ont permis des consultations dans des espaces sécurisés. Les acteurs de la société civile ont sensibilisé leurs pairs au Fonds mondial et ont recueilli les priorités de la base.
• Tadjikistan : Les ONG ont eu recours à l'assistance technique pour mobiliser les communautés et s'assurer que leurs priorités étaient incluses dans la candidature nationale.
• Équateur : Des plateformes numériques telles que WhatsApp et Zoom ont permis d'impliquer des populations éloignées et stigmatisées.
• Zimbabwe : des groupes de PK ont organisé des ateliers de renforcement des capacités pour se préparer à des sessions de dialogue plus larges au niveau national.
• Dans des pays comme le Ghana, le Zimbabwe et le Cameroun, l'assistance technique de l'ONUSIDA a contribué à renforcer le CE.
• En République centrafricaine (RCA), les consultations ont porté sur les trois maladies, le leadership communautaire étant nettement plus fort pour le VIH que pour la tuberculose ou le paludisme.

Limites de la phase d'élaboration

• Malgré un engagement précoce fort, les priorités communautaires ont parfois été exclues au cours des phases d'évaluation des coûts et de sélection des interventions, souvent sans explication.
• Dans plusieurs cas, les agences gouvernementales et les équipes techniques ont donné la priorité aux produits de base ou aux interventions du secteur public, reléguant au second plan les besoins identifiés par les communautés.
• Par exemple, dans un pays, les interventions proposées n'ont pas été prises en compte dans la demande de financement finale, bien que les problèmes liés à la tuberculose aient été associés à une mauvaise performance des subventions (stigmatisation, manque de décentralisation, soutien insuffisant, etc.

L'évaluation a noté que, même à ce stade, le processus de rédaction a parfois dilué les contributions des communautés. Des priorités ont parfois été exclues sans explication, ce qui a sapé la confiance établie lors des consultations précédentes.

Les communautés touchées par la tuberculose et le paludisme ont notamment connu un engagement plus faible. Les groupes de lutte contre la tuberculose ont été davantage impliqués lorsque l'assistance technique était disponible, tandis que les populations touchées par le paludisme sont restées largement exclues, en partie en raison d'une représentation organisationnelle plus faible.

• Étape 2 : Octroi de subventions

Si l'étape de la demande de financement a mis en évidence le meilleur de l'engagement communautaire, l'étape de l'octroi des subventions a révélé son lien le plus faible et s'est révélée la plus problématique.

Principales conclusions

• Les communautés et les populations clés ont été largement exclues des décisions prises lors de l'octroi des subventions, qui a été dominé par les bénéficiaires principaux (RP), les équipes nationales (EN) et quelques membres de l’ICN.
• Dans la plupart des pays, les boucles de rétroaction ont échoué et les représentants des ICN n'avaient ni la capacité technique ni l'influence nécessaires pour défendre les priorités des communautés.
• Les décisions, notamment en matière de budgétisation et de sélection des interventions, étaient souvent prises à huis clos, avec un minimum d'explications ou de justifications.
• Il y a eu un décalage entre les attentes des communautés et les décisions de financement. Alors que les communautés ont proposé des priorités et des interventions au cours des processus de demande de financement, nombre d'entre elles ont été exclues ou déplacées vers des « demandes de priorité au-dessus de l'allocation » (PAAR) non garanties au cours de l'octroi de la subvention.
• Cette situation a suscité une grande déception, en particulier dans des pays comme le Tchad, le Tadjikistan et le Ghana, où les propositions des communautés ont été mises de côté en dépit d'un engagement fort au cours des premières étapes.
• Les communautés se sont senties éclipsées par les agences gouvernementales et les partenaires internationaux, qui étaient perçus comme ayant une plus grande influence sur les décisions de financement.
• La complexité technique et le manque de partage de l'information ont encore limité la participation des communautés.
• Au Tchad, la crainte de représailles de la part du gouvernement a dissuadé les communautés de plaider en faveur d'un PR dirigé par la communauté, malgré l'accent mis par le Fonds mondial sur l'engagement de la société civile.

L'étape de l'octroi des subventions a représenté une faiblesse critique dans l'engagement du Fonds mondial à l'égard de l'engagement communautaire. En dépit d'un engagement communautaire fort au cours de la phase de demande de financement, la plupart des pays n'ont pas réussi à maintenir des pratiques inclusives, ce qui a sapé les priorités des communautés et endommagé la confiance. Le manque de transparence, l'inégalité des rapports de force et l'exclusion de la prise de décision finale ont non seulement réduit l'impact des efforts d'EC antérieurs, mais ont également découragé la participation future des communautés affectées et des personnes clés. Il est essentiel de combler ces lacunes pour que les processus d'octroi de subventions soient plus équitables, plus réactifs et plus responsables.

• Étape 3 : Mise en œuvre

L'engagement communautaire au cours de la phase de mise en œuvre a donné des résultats mitigés. Si certains pays ont réalisé des progrès significatifs grâce à des mécanismes structurés et à des innovations adaptatives, d'autres ont dû faire face à une participation limitée, incohérente ou symbolique des communautés et des populations clés.

Dans la plupart des pays, l'EC a été principalement canalisée par des mécanismes de contrôle tels que : ICN, suivi communautaire (CLM) et groupes de travail techniques.

Dans les pays où le leadership des ICN était fort, diversifié et responsable, les communautés avaient une plus grande capacité à influencer les résultats de la mise en œuvre. C'est le cas par exemple en Indonésie et au Zimbabwe :

• En Indonésie et au Zimbabwe, des visites de supervision conjointes impliquant les communautés ont permis d'identifier et de résoudre ensemble les problèmes de mise en œuvre.
• Au Ghana, un plaidoyer soutenu a permis de réaffecter des fonds à l'autodiagnostic du VIH, démontrant ainsi le pouvoir de l'engagement des communautés lors de la mise en œuvre.

Le CLM est apparu comme un outil essentiel non seulement pour le suivi des performances du programme, mais aussi pour le renforcement des capacités et le maintien de la mémoire institutionnelle, indispensables à la pérennité de l'EC sur l'ensemble des cycles de subvention.

Malgré le potentiel de correction à mi-parcours, les révisions programmatiques ont rarement inclus un EC significatif :

• Les communautés ont souvent été exclues des premières discussions et n'ont été consultées que pour entériner les décisions déjà prises par les bénéficiaires principaux (PR) et les équipes nationales du Fonds mondial (CT).
• La brièveté des délais et la complexité technique ont encore limité les possibilités de participation des communautés.
• Une exception notable est le Zimbabwe, où les communautés ont directement proposé et façonné des interventions pilotes pour les transsexuels et les toxicomanes, qui ont ensuite été étendues lors des cycles de subvention suivants.

Cette participation limitée a créé un décalage entre l'engagement précoce au stade de la demande de financement et l'appropriation du programme à long terme.

Certains pays ont introduit des stratégies innovantes pour maintenir l'engagement en cas de perturbations externes :

• L'Équateur s'est appuyé sur le numérique pour communiquer avec les communautés pendant la pandémie.
• L'Indonésie a adopté une planification décentralisée pour impliquer plus efficacement les populations éloignées.

Ces exemples montrent comment la flexibilité et l'innovation peuvent renforcer l'EC pendant la mise en œuvre, en particulier dans les contextes touchés par des crises ou des obstacles logistiques.

L'évaluation a mis en évidence l'inégalité de l'EC selon les maladies :

• Les communautés touchées par le VIH ont toujours fait preuve du plus grand engagement, soutenues par des organisations de la société civile et des réseaux de plaidoyer mondiaux solides.
• Les communautés touchées par la tuberculose ont participé de manière significative lorsque des investissements de renforcement des capacités avaient été réalisés.
• Les communautés touchées par le paludisme n'étaient généralement pas représentées de manière organisée et n'avaient qu'une influence limitée sur la conception ou la supervision des programmes.

Malgré les efforts déployés, les groupes marginalisés tels que les adolescents, les réfugiés, les travailleurs du sexe et les transsexuels continuent de se heurter à des obstacles juridiques, sociaux et structurels à leur participation :

• La représentation dans les forums de prise de décision est restée inégale et incohérente.
• Au sein des ICN et des populations clés, les déséquilibres de pouvoir ont favorisé les OSC les plus importantes et les mieux établies, souvent au détriment de groupes plus récents ou plus vulnérables.

Même lorsque les ICN ont été formellement mises à jour pour inclure les populations clés et les personnes handicapées, l'efficacité de la participation a fortement varié en fonction du contexte et du leadership.

Quels sont les facteurs de réussite ?

Trois facteurs sont apparus comme les plus importants pour la réussite de l'EC :

• Une société civile et un leadership communautaire forts : les pays dotés de CLO dynamiques et de réseaux de personnes clés visibles ont obtenu un engagement plus profond et plus large.
• Des ICN proactives et équilibrées : des organes de gouvernance inclusifs et transparents garantissent une plus grande équité dans la prise de décision.
• Une assistance technique opportune et adaptée : lorsqu'elle est fournie à un stade précoce et qu'elle s'étend à l'octroi des subventions, l'assistance technique aide les communautés à définir leurs priorités, à s'orienter dans les exigences techniques et à participer de manière significative.

À l'inverse, les obstacles juridiques, la stigmatisation sociale et les espaces civiques restrictifs ont entravé l'EC, en particulier pour les groupes marginalisés tels que les travailleurs du sexe, les consommateurs de drogues et les populations LGBTQ+.

L'évaluation révèle deux réalités distinctes.

L'évaluation conclut que si le Fonds mondial a réalisé des progrès significatifs dans l'intégration de l'EC, en particulier au début du cycle de subvention, des disparités flagrantes subsistent. Le modèle « chargé en amont », dans lequel l'engagement est maximal au début mais s'estompe au cours de l'exécution, risque de désillusionner les communautés et de compromettre l'impact à long terme.

Il met également en garde contre l'inégalité de l'EC entre les maladies. Les communautés touchées par le VIH bénéficient d'années de mobilisation et d'investissement ; les communautés touchées par le paludisme et la tuberculose sont à la traîne, souvent en raison de structures d'organisation plus faibles et de moins d'alliés.

L'évaluation appelle à une approche plus équilibrée et continue de l'EC, fondée sur l'analyse du pouvoir, adaptée au contexte et soutenue par des processus et des mécanismes de responsabilité plus clairs.

Recommandations

L'équipe d'évaluation a formulé neuf recommandations clés pour améliorer l'engagement communautaire significatif tout au long du cycle de subvention du Fonds mondial. Ces recommandations sont alignées sur les trois étapes du cycle de subvention : la demande de financement, l'octroi de la subvention et la mise en œuvre. Les recommandations visent à améliorer l'inclusion, la transparence et la réactivité sans nécessiter de nouveaux investissements majeurs.

Recommandations pour l'étape 1 : demande de financement

Malgré les bonnes performances de l'EC à ce stade, deux recommandations ont été proposées pour améliorer encore la situation :

1. Mettre à jour les directives de l'EC pour les plans stratégiques nationaux en révisant les directives pour renforcer l'EC dans les examens à mi-parcours des plans stratégiques nationaux et des demandes de financement et en mettant l'accent sur la documentation des réponses de la communauté et l'alignement des plans des ICN sur les feuilles de route du financement national.
2. Améliorer la planification et la fourniture de l'assistance technique en veillant à ce que l'assistance technique pour l'EC et le renforcement des systèmes soit continue pendant les phases de demande de financement et d'octroi de subventions et en impliquant les communautés dans la planification de l'assistance technique et la sélection des consultants.
3. Renforcer les boucles de retour d'information des OSC via les membres des ICN en obligeant les membres des ICN de la société civile à fournir un retour d'information régulier à leurs mandants sur ce qui a été inclus/exclu dans la demande de financement et en réduisant la désinformation et en renforçant la confiance.

Recommandations pour l'étape 2 : l'octroi de subventions

Cette étape offre la possibilité la plus efficace d'améliorer l'EC avec un investissement minimal :

1. Accroître la transparence dans l'octroi des subventions en élaborant des orientations claires pour les communautés sur la manière de s'engager et en exigeant des PR et des CT qu'ils expliquent quelles priorités ont été incluses/exclues et pourquoi.
2. Clarifier les rôles et mettre l'accent sur les résultats de l'EC en révisant les orientations relatives à l'EC afin d'articuler les responsabilités des EC et de mettre l'accent sur les résultats plutôt que sur le nombre de réunions, et en impliquant les représentants techniques de la communauté, et pas seulement les membres de l’ICN, dans les décisions clés.

Recommandations pour l'étape 3 : la mise en œuvre

L'EC pendant la mise en œuvre est inégale. Trois recommandations visent à améliorer la supervision et l'adaptation

1. Tirer parti du suivi communautaire (CLM) en l'intégrant au renforcement des systèmes communautaires afin de développer l'EC à long terme et la capacité d'apprentissage sans nouveaux coûts importants.
2. Renforcer la supervision grâce à l'évolution des ICN en s'appuyant sur l'initiative Evolution des ICN pour renforcer la supervision et les examens des performances en mettant l'accent sur l'EC et l'éthique.
3. Renforcer l'EC dans les révisions programmatiques en mettant à jour les orientations pour s'assurer que les OSC et les communautés sont impliquées dans les révisions de subventions et réduire les révisions qui ont lieu sans la participation des ICN.

1. Réaliser une analyse du pouvoir pour éclairer la stratégie d'EC en évaluant la dynamique du pouvoir et les obstacles à l'espace civique dans chaque pays afin d'identifier les groupes sous-représentés et d'adapter les stratégies d'EC en conséquence, et en intégrant cette analyse dans les évaluations nationales existantes afin d'éviter des coûts supplémentaires.