Depuis vingt ans, le PEPFAR est la colonne vertébrale de la riposte mondiale au VIH. En 2025, ce pilier a absorbé une cascade de chocs simultanés : l'autorisation légale du programme a expiré ; l'aide étrangère a été gelée ; des ordres d'arrêt des travaux ont frappé les subventions en cours ; et une tentative de résiliation a déclenché une réaction négative des tribunaux et du Congrès. Ces événements, parfois annulés à la dernière minute par des décisions fédérales, ont entraîné de réelles perturbations des services dans certains pays fortement touchés, tout en brouillant la visibilité des partenaires sur la trajectoire du financement. Paradoxalement, une formidable opportunité de prévention se présente en même temps : la prophylaxie pré-exposition (PrEP) à longue durée d'action avec le lenacapavir, administrée deux fois par an, que les États-Unis ont l'intention de déployer à leur coût auprès de deux millions de personnes d'ici 2028, en partenariat avec le Fonds mondial. Cette collision entre une crise de gouvernance et une technologie révolutionnaire impose un double impératif : l’r la continuité des soins et relancer rapidement la prévention ; sinon, la fenêtre technologique se refermera sans impact durable.

Ce qui a changé en 2025 - et pourquoi c'est important

Le tournant de 2025 a commencé avec l'expiration de l'autorisation du PEPFAR le 25 mars. Légalement, le programme peut se poursuivre sous l'autorité permanente du Congrès, à condition que celui-ci alloue des fonds, mais plusieurs dispositions limitées dans le temps (barrières de gouvernance, réserves et paramètres guidant l'engagement multilatéral des États-Unis) ont expiré, ce qui a semé le doute dans les opérations de l'agence et la coordination des partenaires. À cette expiration se sont ajoutés des gels, des ordres d'arrêt des travaux et des tentatives d'annulation qui ont désorganisé la mise en œuvre des projets pendant des semaines. Un juge fédéral a finalement ordonné le déblocage de 11,5 milliards de dollars d'aide étrangère retenue, réaffirmant le contrôle du Congrès sur les dépenses publiques. Loin d'être une simple note de procédure, cette décision s'est traduite par un choc opérationnel pour les bénéficiaires. Lors de l'IAS 2025 à Kigali, l'International AIDS Society a salué l'initiative bipartisane du Sénat visant à protéger le PEPFAR d'une réduction proposée de 400 millions de dollars dans le cadre du plan de résiliation, une victoire politique importante qui a confirmé que le programme bénéficie toujours d'une reconnaissance multipartite. Cependant, cela a également mis en évidence la fragilité d'une architecture de plus en plus dépendante des sauvetages de dernière minute. Le choc s'est également répercuté sur l'écosystème du Fonds mondial. L'expiration de plusieurs dispositions à durée limitée qui encadraient efficacement les contributions américaines (plafonds, conditions, calendrier) a créé des zones d'ombre juridiques et politiques. Dans un cycle budgétaire serré, l'ambiguïté seule peut retarder les décaissements, brouiller les signaux de reconstitution des ressources et compliquer la synchronisation avec les calendriers des subventions accordées aux pays. La gouvernance des données a également été mise à rude épreuve : la compression des « sprints » de planification et les retards par rapport au rythme historique des rapports publics du PEPFAR ont affaibli la correction en temps réel du cap. Un programme fondé sur les données ne peut se permettre d'avoir des tableaux de bord moins détaillés ; il est essentiel de s'engager à publier dans des délais précis des indicateurs de continuité (TX_CURR, suppression de la charge virale, initiation et poursuite de la PrEP par tranche d'âge et population clé, taux d'absentéisme) avec des données ventilées au niveau des districts, parallèlement à une triangulation mensuelle institutionnalisée via un suivi communautaire.

Impacts sur les pays et risques à court terme

Sur le terrain, les conséquences ont été documentées avec précision en Tanzanie et en Ouganda. Une étude de terrain menée par Physicians for Human Rights montre que le gel de l'aide et les dérogations partielles ont, dans certains cas, perturbé la distribution des antirétroviraux, réduit la prévention (en particulier pour les populations clés), entraîné des licenciements et érodé la confiance des communautés dans la continuité des services. À certaines étapes, l'accès à la PrEP a été limité aux femmes enceintes et allaitantes, alors même que l'incidence restait élevée dans les groupes exclus de ces dérogations. Les modèles de prestation de services différenciés (distribution sur plusieurs mois, distribution communautaire, points de retrait décentralisés) ont été interrompus sans préavis, créant des risques d'interruption des traitements et de lacunes en matière de prévention. Dans toute l'Afrique subsaharienne, les ralentissements observés coïncident avec des zones géographiques fortement touchées où les fermetures de cliniques, les pénuries de personnel et la suspension des mesures de prévention créent des angles morts épidémiologiques. Trois priorités à court terme dominent : garantir la continuité du traitement par la pré e (distribution pour 90 à 180 jours, points de retrait communautaires, renouvellements d'urgence) ; relancer la prévention pour les populations clés et les adolescentes et jeunes femmes (reprendre la PrEP orale et tester rapidement le lenacapavir dans les districts à forte incidence) ; et réparer les chaînes d'approvisionnement du dernier kilomètre où les systèmes financés par l'USAID ont été ébranlés. L'expérience de la Tanzanie et de l'Ouganda montre que ces mesures sont réalisables grâce à un financement ciblé et à une clarification rapide du cadre juridique.

Figure 1. Risque qualitatif du programme par scénario (à titre indicatif).

PrEP à longue durée d'action : promesses, conditions préalables et équité

C'est là qu'intervient le lenacapavir, une PrEP à longue durée d'action administrée deux fois par an. Les États-Unis ont annoncé un accès au prix coûtant par le biais du PEPFAR, en partenariat avec le Fonds mondial, visant à atteindre jusqu'à deux millions de personnes d'ici 2028, avec des accords déjà en cours dans une douzaine de pays. La cadence semestrielle permet de contourner les obstacles à l'observance de la PrEP quotidienne, offrant une option de prévention favorisant l'équité si elle est déployée avec la création d'une demande communautaire et des services adaptés aux adolescents. Son impact dépend toutefois d'une mise en œuvre méticuleuse : statut réglementaire clair, algorithmes de dépistage du VIH alignés sur la pharmacologie du produit, systèmes de rappel de rendez-vous, protocoles en cas d'oubli de dose, pharmacovigilance rigoureuse et couverture orale de secours pour atténuer le risque de résistance. Sans cette discipline opérationnelle, l'innovation risque de devenir un mirage plutôt qu'un tournant.

Figure 2. Piliers de continuité à protéger (pondération de l'importance, à titre indicatif).

Scénarios, priorités et voie à suivre

Les 6 à 12 prochains mois pourraient suivre trois trajectoires plausibles. Dans un scénario de stabilisation partielle, les tribunaux continuent de limiter les tentatives de retenue des fonds alloués, les crédits restent proches de leur niveau actuel et les dérogations s'étendent pour couvrir un ensemble de mesures de prévention plus large, ce qui se traduit par une reprise inégale mais en amélioration des services et le lancement pilote de la PrEP à action prolongée. Dans un contexte d'incertitude persistante, les crédits budgétaires sont maintenus, mais la planification reste limitée, les données publiques sont en retard et certaines contributions multilatérales sont retardées ; les programmes infranationaux fonctionnent au mois le mois, avec une attrition des cadres communautaires et des lacunes persistantes en matière de prévention. Dans le cadre de coupes budgétaires importantes et d'un allègement lent, des réductions plus importantes pour l'exercice 2026 se concrétisent, les injonctions se réduisent et les tampons multilatéraux tardent à arriver : le traitement est maintenu au strict minimum tandis que la prévention s'effondre dans plusieurs zones sensibles et que l'incidence augmente. Ces scénarios donnent lieu à un guide pragmatique à l'intention des PR, des ICN et des ministères : protéger la colonne vertébrale clinique ; rétablir rapidement la prévention ; gouverner avec des données dans un contexte d'incertitude ; financer les réserves et la clarté juridique ; et coordonner avec le Fonds mondial pour combler les lacunes en matière de prévention et de logistique du dernier kilomètre tout en maintenant la complémentarité. Le programme de plaidoyer est tout aussi clair : réautoriser le PEPFAR avec des garde-fous rétablis ; appliquer la transparence des données en temps utile avec des données ventilées par population clé ; protéger les contributions multilatérales en clarifiant les calendriers du Fonds mondial ; mobiliser des financements relais non américains contre les précipices de l'exercice 2026 ; et accélérer les voies réglementaires nationales/de l'OMS et la pharmacovigilance pour une mise à l'échelle sûre du lenacapavir. En fin de compte, l'opportunité offerte par cette crise réside dans la discipline opérationnelle qu'elle exige. Si les programmes protègent la continuité des soins et relancent rapidement et efficacement la prévention, la PrEP à action prolongée peut infléchir la courbe là où la PrEP quotidienne a échoué, en particulier pour les adolescentes, les jeunes femmes et les populations clés. Sans un financement fiable, une transparence radicale et un partenariat communautaire fort d'innovation restera théorique et une rare fenêtre de prévention se refermera.

Tableau 1. Trois scénarios plausibles et priorités en matière de surveillance.

Tableau 2. Guide pragmatique à l'intention des représentants de pays, des ICN et des ministères.

Remarque : les chiffres sont conceptuels et illustratifs à des fins de planification ; il ne s'agit pas d'estimations empiriques.