À l'occasion de l'ouverture de la Conférence de reconstitution des ressources du Fonds mondial à New York, le Dr Bintou Dembele, directrice exécutive de l'organisation non gouvernementale (ONG) malienne ARCAD Santé Plus, devenue récipiendaire principal (RP) pour les activités communautaires des subventions VIH et tuberculose au début du cycle actuel (2021), est intervenue. Elle a rappelé les défis majeurs auxquels est confrontée la population malienne dans un contexte sécuritaire qui ne cesse de se dégrader depuis plusieurs années, et les difficultés rencontrées pour continuer à répondre aux besoins dans certaines zones du pays. Son plaidoyer s'est résumé à quelques mots simples : « N'abandonnez pas le Mali, la population a besoin du Fonds mondial ». Et inversement, le Fonds mondial a besoin que le Mali continue à se lancer des défis, pour se rassurer qu'il se bat pour ce qui en vaut la peine. Car si cette puissance mondiale, qui a réussi il y a quelques jours à mobiliser plus de 14 milliards de dollars, n'est pas du côté des plus vulnérables dans les pays les plus touchés par la pauvreté, la guerre et le changement climatique, à quoi sert-elle ?
Le Fonds mondial, un acteur majeur de la santé dans les États fragiles
Contrairement aux idées reçues, le Fonds mondial n'est plus une organisation qui travaille en marge des contextes humanitaires, focalisée sur l'élimination des maladies et saupoudrant quelques dollars sur le système de santé. Il est vrai que les acteurs humanitaires ne se tournent pas instinctivement vers le Fonds mondial, habitués qu'ils sont à traiter avec ECHO, les canaux de financement d'urgence de certains donateurs ou des Nations Unies, ou à mobiliser la générosité du public par des appels aux dons pour des urgences spécifiques. En effet, ces donateurs appliquent des mécanismes simplifiés de mobilisation des ressources, et les demandes de fonds sont faites sur la base d'enquêtes rapides et d'évaluations des besoins immédiats, plutôt que sur la base de programmes pluriannuels, comme ECHO le négocie annuellement avec les acteurs humanitaires. Cependant, ce système présente une faiblesse majeure : l'appel aux dons se fait sur une base annuelle, et du fait des crises et de la lassitude face aux crises récurrentes ou durables, les acteurs humanitaires peinent actuellement à mobiliser des fonds. Le tableau ci-dessous montre les déficits de financement par pays. À l'exception de la République centrafricaine, aucun pays ne reçoit plus de 45 % de ses besoins pour faire face à la crise humanitaire qu'il traverse.

Tableau 1. Financement d'urgence en Afrique Centrale et de l'Ouest, Bureau de la coordination des affaires humanitaires : situation au 3 octobre 2022.

Dans de nombreux États fragiles, où la fatigue des donateurs dans le secteur de l'urgence se fait sentir, le Fonds mondial est présent avec des enveloppes importantes et croissantes, démontrant un engagement d'une rare constance, qui doit être célébré. Prenons l'exemple du Mali : OCHA, le Bureau de la coordination des affaires humanitaires, s'inquiète de la désaffection des donateurs, qui entraîne des lacunes croissantes dans la réponse aux besoins. La tendance est claire depuis sept ans, les besoins ne sont jamais financés au-delà de 54%, avec des années sombres peu financées comme 2015 ou 2021.

Figure 1. Évolution du financement humanitaire au Mali, 2015 à 2022

Au Mali, le fossé à combler se creuse d'année en année, et le graphique ci-dessus montre que les besoins ne sont jamais financés à plus de la moitié. Si l'on s'intéresse aux secteurs sous-financés, on constate que la santé est en mauvaise posture, avec seulement 15% des besoins estimés effectivement financés.

Figure 2. Financement humanitaire par groupe de pays en 2021

En revanche, le Fonds mondial continue de soutenir ces pays en augmentant ses allocations, comme le montre le cas du Mali. Grâce à sa planification triennale, il donne de la visibilité aux acteurs qui mettent en œuvre des interventions financées par le Fonds mondial. Les six ONG humanitaires qui ont signé un accord avec le Fonds mondial pour étendre leur offre de services aux trois maladies dans les régions du centre et du nord du Mali s'accordent toutes sur l'opportunité que représente ce partenariat. D'une part, elles ajoutent les trois pandémies à leur paquet minimum de soins de santé primaires et de soins de santé maternelle et infantile. Cela représente une valeur ajoutée pour elles, car la plupart ne connaissait pas le VIH, la tuberculose et même le paludisme. D'autre part, ces ONG ont reconnu que la planification, notamment à l'aide d'outils financiers, représente une nouvelle façon de travailler qui demande certes des efforts mais aussi de la rigueur et de la finesse dans la conception et la planification des activités. Enfin, parce que si certaines difficultés restent à résoudre, elles ont apprécié la flexibilité, la capacité d'écoute et d'adaptation de l'équipe pays du Mali et du Fonds mondial en général. Elles espèrent que l'expérience sera renouvelée, avec quelques améliorations pour répondre aux problèmes apparus dans la pratique. Pour ces organisations, le Fonds mondial a sa place dans leur écosystème et elles sont prêtes à se rapprocher des acteurs soutenus par le Fonds mondial, afin de rendre des comptes à l’Instance de coordination nationale du Mali et améliorer la coordination et les échanges avec le récipiendaire principal, ARCAD, auquel elles sont rattachées.
Le Fonds mondial, un donateur humanitaire en devenir ?
Quelle bonne nouvelle en perspective ! Le Fonds mondial serait un outsider dans le secteur humanitaire, celui qu'on n'a pas vu venir, qui ne participe pas aux clusters de l'ONU, ne tient pas de réunions avec ECHO ou le Haut-Commissariat des Nations-Unies pour les Réfugiés, n'a pas de représentation de ces entités dans ses organes de gouvernance. Et pourtant, il devient un donateur convoité et en expansion : pour l'instant, le Fonds mondial finance le paquet des trois maladies et certaines activités de lutte contre les violences basées sur le genre (notamment la création de deux guichets uniques supplémentaires au Mali pour accueillir les survivantes de violences sexuelles). Dans le cadre d'un investissement de plus en plus intégré et centré sur le patient, il est possible que les activités financent à l’avenir la santé des femmes en âge de procréer et de leurs nouveau-nés, et pourquoi pas la nutrition dans des pays où la crise alimentaire est endémique et où cette dernière représente une crise sanitaire, parfois la plus urgente de toutes. Au Mali, les derniers acteurs humanitaires constatent la recrudescence de l'insécurité et s'alarment de l'augmentation des besoins. Selon le Représentant spécial du Secrétaire général pour le Mali, El-Ghassim Wane, plus de 1,8 million de personnes au Mali devraient avoir un besoin immédiat d'aide alimentaire d'ici la fin de l'année, soit le niveau le plus élevé enregistré depuis 2014. Il a également rappelé que d'ici 2022, 7,5 millions de personnes auront besoin d'une aide humanitaire dans le pays, contre 5,9 millions en 2021 et 3,8 millions en 2017. Dans ce contexte, le Fonds mondial peut-il rester à la marge ? Bien sûr que non, surtout quand l'institution promet de décentraliser la gestion des trois maladies - pour un plus grand impact, soutient la structuration de la santé communautaire (notamment dans les zones reculées) et intègre de plus en plus d'autres questions de santé, notamment la santé reproductive. Les sceptiques diront que ce n'est pas le mandat du Fonds mondial et que le Fonds ne peut à lui seul résoudre tous les problèmes. Ce n'est pas faux, mais ce n'est pas vrai non plus, car la responsabilité de sauver des vies et la nouvelle stratégie - qui promeut une approche centrée sur le patient - auxquelles est attaché le Fonds mondial indiquent la voie à suivre.
Quelles sont les conséquences pour le Fonds mondial ?
Cette entrée prudente mais cruciale dans le domaine humanitaire nécessite un changement de pratique et, bien sûr, une évolution du cadre de risque. Car les activités dans les zones instables sont par nature risquées, et les donateurs qui financent le secteur humanitaire le savent. En s'engageant dans ce secteur encore peu connu du Fonds mondial, les équipes entrent dans un secteur qui est lui-même traversé par les mêmes questions : comment garantir la transparence dans la gestion des fonds ? Comment mesurer l'impact et la qualité de l'action humanitaire ? Les ONG qui reçoivent des fonds publics et privés sont soumises aux mêmes exigences de responsabilité, leur relation avec les donateurs est précieuse et leur garantit un accès régulier aux fonds d'urgence. Elles ne sont donc pas fermées sur ce sujet, et ont développé des mesures de contrôle et de bonne gestion qui appliquent les mêmes principes de gestion des risques : audits annuels systématiques des projets, service de contrôle interne, contrôleurs de gestion dans chaque département géographique, comité des donateurs ; de nombreuses formules sont proposées pour éviter au maximum la fraude et rendre des comptes aux donateurs publics et privés. Si les équipes nationales du Fonds mondial veulent maintenir un modèle de mise en œuvre dans des pays ou des régions instables, elles doivent chercher des solutions là où elles existent, plutôt que d'essayer d'adapter le cadre de risque à un contexte qui ne s'y prête pas. En termes de responsabilité programmatique, des ajustements sont nécessaires à mesure que la nature des activités change. Dans les zones où les services de base ont disparu (santé, éducation, administration publique), et où les fonctionnaires sont partis faute de salaire et de sécurité, il n'est plus temps de chercher à renforcer les structures. Il s'agit avant tout de donner accès à un minimum de services délivrés "ad hoc" sur la base d'une distribution d'urgence. Les indicateurs sont moins fins que ceux habituellement utilisés, car la gestion de l'activité elle-même est un défi et une réussite en soi. Les programmes se concentrent sur le maintien en vie des populations, en fournissant de la nourriture, des médicaments essentiels et les services les plus nécessaires, comme la santé reproductive et la vaccination des enfants. Cela signifie que dans ces régions, le Fonds mondial doit adapter ses ambitions et son cadre de performance. Et il travaille au niveau central pour soutenir la décentralisation des services de santé, notamment par le biais de la santé communautaire. Si la situation sécuritaire venait à s'améliorer, le Fonds mondial pourrait encore changer de modalité et revenir à un autre mode opératoire. Mais aujourd'hui, au vu de la détérioration de la situation dans de nombreux États fragiles, il n'est plus question de s'interroger sur la nécessité de travailler différemment : il est temps de le faire. Ouvrez la discussion sur les procédures et les approches opérationnelles, rapprochez les acteurs humanitaires de l'écosystème du Fonds mondial, tentez de nouvelles expériences dont nous tirerons collectivement des enseignements (faites l'éloge de l'échec, ainsi nous apprenons souvent davantage de nos succès), acceptez de faire des erreurs et recommencez. La vie de millions de bénéficiaires en dépend.