Sachant qu’une réunion de haut niveau (HLM) sur la couverture sanitaire universelle (CSU) est prévue pour le 23 septembre 2019, la veille du premier jour de l’Assemblée générale de l’Organisation des Nations Unies, les Nations Unies pourraient intensifier le mouvement international en faveur d’une approche centrée sur les systèmes de santé offrant une couverture globale de soins essentiels financée par les gouvernements nationaux.

Une transition vers la CSU serait lourde de conséquences pour le Fonds mondial. La réunion fait émerger des questions sur le rôle que le Fonds mondial pourrait jouer – ou pas – dans la réalisation de la CSU, mais aussi des considérations à long terme, y compris la question de savoir si cette transition, en cas de réalisation, pourrait en fin de compte rendre le Fonds mondial obsolète.

Une porte-parole du Fonds mondial a déclaré à l’OFM qu’il n’était pas possible de dissocier la réalisation de la CSU des objectifs du Fonds mondial, et des responsables du Fonds mondial, notamment le Directeur exécutif, Peter Sands, ont exprimé leur soutien à la CSU. « La mission du Fonds mondial a toujours été étroitement liée à l’amélioration des systèmes de santé, et en fin de compte à la réalisation de la couverture sanitaire universelle », a écrit la porte-parole dans un courriel.

Au sein de la communauté de la santé mondiale, qui réclame la fourniture de soins essentiels à tous les patients, et ce de façon durable, le plaidoyer en faveur de la CSU est monté en puissance. Ce plaidoyer a permis à la CSU de faire partie des Objectifs de développement durable (ODD), qui appellent à des efforts concertés “pour réaliser la couverture sanitaire universelle et parvenir à un financement durable de la santé”, et a abouti à la résolution de l’Assemblée générale d’organiser cette année une réunion de haut niveau sur la question.

De façon générale, la CSU cherche à fournir à une communauté donnée une gamme complète de services, qu’il s’agisse de la promotion de la santé, de la prévention, des traitements, de la réadaptation et des soins palliatifs, le tout en garantissant un prix abordable. Elle repose sur un système de soins de santé primaires accessible et complet. La communauté de la santé mondiale se rassemble autour d’un modèle dans lequel les gouvernements définiraient leurs propres priorités en termes de services de santé et en assumeraient également la majeure partie des coûts.

Loyce Pace, Directrice exécutive du Global Health Council, déclare que la discussion au sujet de la CSU reflète l’évolution actuelle au sein des cercles de la santé mondiale. Au crépuscule d’une “époque dorée”, au cours de laquelle l’attention et les ressources de la communauté internationale étaient consacrées à la riposte contre des maladies telles que le VIH et le paludisme, elle explique à l’OFM que le discours est à présent orienté vers la mise en place d’un système capable de maintenir l’élan autour de chacune de ces ripostes, tout en offrant une couverture plus globale.

« Tout ce que nous avons fait a du sens », a-t-elle affirmé. « Mais nous devons à présent réfléchir à ce qu’il nous faut bâtir sur les progrès que nous avons réalisés. Il n’est pas nécessaire de faire un choix entre l’un ou l’autre des scénarios. Nous voulons savoir ce que l’un peut faire pour contribuer à l’autre. »

Sachant que la CSU était au cœur des débats, le Fonds mondial a tâché de mettre en lumière la façon dont il contribue à la couverture universelle. Dans une publication du mois de mai, le Fonds mondial a souligné la manière dont ses efforts ont permis de renforcer les systèmes de santé et de promouvoir des points de services de santé intégrés dans une offre de service plus vaste que les seuls services sur le VIH, la tuberculose et le paludisme. Le Fonds mondial a également élargi l’accès aux soins, en particulier pour les populations marginalisées, et incité les gouvernements nationaux à investir davantage dans la santé.

Le Fonds mondial considère qu’il a également un rôle à jouer dans la définition de ce que sera la CSU. Cela signifie aussi faire en sorte que, là où il le faut, les services de prévention et de prise en charge du VIH, du paludisme et de la tuberculose conservent une place de choix dans les politiques de santé.

« Ce n’est pas comme si le Fonds mondial fonctionnait en huis clos », a déclaré Pace. « Il cherche à prendre ses responsabilités en participant aux débats et en apportant une réponse à cette question. » La contribution du Fonds mondial pourrait être essentielle, en particulier pour les communautés marginalisées, notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les professionnel.les du sexe et les personnes transgenres.

« Le Fonds mondial a joué un rôle primordial en montrant comment une population marginalisée pouvait être impliquée dans la gouvernance et la prise de décision », déclare Marielle Hart, la Responsable politique aux États-Unis pour l’organisation néerlandaise Aidsfonds. Elle met en avant tout particulièrement l’inclusion des représentant.es de populations clés dans les instances de coordination nationale (ICN).

Cette inclusion pourrait disparaître dans un système de santé financé par les pays eux-mêmes, où les gouvernements qui criminalisent certaines de ces populations seraient chargés d’établir les priorités. Aidsfonds a réalisé une étude sur cette question dans quatre pays à revenu faible ou intermédiaire. « Nous faisons le même constat partout : actuellement ces populations continuent à faire face aux mêmes obstacles qu’avant pour accéder aux services de santé », déclare Hart.

« Il n’existe aucune volonté politique de toucher ces groupes. »

Hart ajoute qu’une présence réduite du Fonds mondial représente d’autres risques, notamment celui que les gouvernements accordent la priorité aux interventions qui présentent un retour sur investissement important. Cela viendrait saper les interventions qui n’offrent pas de bienfaits facilement mesurables, comme le rôle des activités de prévention dans la réduction de la transmission du VIH.

Si le Fonds mondial et d’autres organisations multilatérales voient leur position réduite ou disparaissent carrément dans le cadre de la CSU, cela leur enlèverait toute influence pour plaider en faveur d’approches fondées sur les droits humains ou de politiques de santé élargies, regrette-t’elle.

« La réalité est que nous n’éliminerons pas le sida, la tuberculose ni le paludisme sans mettre en place des systèmes de santé résilients qui soient véritablement universels, qui atteignent les personnes pauvres, marginales et vulnérables qui sont souvent laissées pour compte », écrit la porte-parole. « L’autre réalité est qu’un système de santé qui ne protège pas efficacement les personnes du sida, de la tuberculose et du paludisme n’est pas un bon système de santé. »

Des représentants du Fonds mondial participeront à la réunion de haut niveau (y compris le Directeur exécutif Peter Sands) et la porte-parole a déclaré à l’OFM qu’une reconstitution des fonds réussie cette année constituerait une étape importante dans les efforts visant à atteindre la CSU.

La porte-parole soutient que c’est faire fausse route que d’établir une dichotomie entre la CSU et les objectifs du Fonds mondial, cependant la réalité est là : le financement de la santé mondiale stagne. Bien que la pérennité de la CSU dépende de la capacité des gouvernements nationaux à prendre à leur charge une majeure partie du coût, un financement des bailleurs internationaux restera probablement nécessaire. Les organisations internationales ont préféré éviter de mettre un prix sur le coût global de la réalisation de la CSU ; cependant, en amont du HLM, ses organisateurs ont annoncé des objectifs, et ont notamment incité les gouvernements à établir des cibles pertinentes dans chacun des pays pour les investissements en santé, avec l’idée que l’aide internationale permettra alors de « réduire la fragmentation et de renforcer les capacités nationales de financement de la santé. »

Les efforts pour réaliser la CSU pourraient alors entrer en conflit avec le Fonds mondial et d’autres institutions, qui sont en concurrence au regard des ressources limitées, a déclaré à l’OFM Rob Yates, un fervent défenseur de la CSU à la tête du Centre de sécurité sanitaire mondiale à la Chatham House.

La poursuite de l’activité des bailleurs internationaux amoindrit également l’accent mis sur l’augmentation des financements nationaux, a-t’il dit. « Ce n’est pas la faute du Fonds mondial. En voyant la situation, nous pensons tous : “Comment pouvons-nous acheminer davantage d’aide au développement dans ces pays”, au lieu de se demander “comment pouvons-nous aider le ministère de la Santé à formuler des arguments en faveur d’une plus grande part de financement”. »

Cependant, l’adoption de la CSU soulève encore d’importantes questions, notamment, et non la moindre, celle de savoir si les gouvernements voudront réellement en payer le prix. Cela signifie que l’utilité des institutions qui dominent actuellement le milieu de la santé mondiale ne va pas disparaître. Cela n’empêche toutefois pas certains experts de commencer à réfléchir à la manière dont le Fonds mondial pourrait évoluer au sein d’un monde de la santé mondiale en pleine mutation.

Dans son article paru dans The Lancet l’année dernière, Richard Horton, éditeur de la revue, a invité les dirigeants du Fonds mondial à « se saisir de l’occasion d’écrire un nouveau scénario pour le Fonds mondial pour lui permettre de s’adapter à son nouvel environnement politique et économique ». Il a suggéré que le Fonds mondial adopte une stratégie “DAB 2.0”, c’est-à-dire qu’il continue à se concentrer sur le sida, la tuberculose et le paludisme, mais aussi sur la CSU.

Une telle stratégie provoquerait l’expansion du Fonds mondial, pour qu’il soit en mesure de combler les lacunes dans la réalisation de la CSU, et pourrait constituer un prolongement naturel des efforts actuels pour mettre en exergue le travail déjà accompli pour aider à l’accomplissement de la couverture sanitaire universelle.

En réponse à une question sur l’adoption du modèle de Horton, la porte-parole a déclaré à l’OFM: « L’impact du Fonds mondial est toujours allé bien au-delà d’un impact sur les trois maladies ». Elle a également souligné que le Fonds mondial était le plus grand investisseur multilatéral en subventions pour les systèmes de santé, avec 1 milliard de dollars par an. Cet argent sert à améliorer les chaînes d’approvisionnement, à renforcer les systèmes de données et de l’utilisation de ces données, à mettre en place un personnel de santé adéquat, à renforcer les ripostes et les systèmes communautaires, et à promouvoir la prestation de services intégrés.

Il serait également possible que certains aspects du Fonds mondial évoluent pour s’adapter à l’ère de la CSU, ce qui permettrait de préserver certains idéaux défendus par le Fonds mondial. Hart affirme que dans certains pays, il y a un début de discussion à propos de l’élargissement du champ d’action des ICN au-delà des activités du Fonds mondial, pour qu’elles englobent tout ce qui touche à la CSU.

« De cette manière, la société civile et les communautés touchées peuvent réellement s’impliquer dans les processus de redevabilité autour de la CSU et surveiller sa mise en œuvre », a-t-elle déclaré.

Dans l’ensemble, cependant, la communauté internationale commence tout juste à s’attaquer à ces questions, notamment la manière dont la CSU façonnera les institutions multilatérales et vice-versa. Un important plan directeur, le Plan d’action mondial, sera publié en amont de l’Assemblée générale des Nations Unies et pourra ensuite être utilisé pour guider la réunion de haut niveau. Le Plan est né de la demande d’une stratégie globale visant à atteindre les objectifs liés à la santé au titre des ODD. Douze institutions dédiées à la santé mondiale, y compris le Fonds mondial, s’emploient à définir les actions collectives nécessaires pour atteindre ces objectifs.

Les personnes responsables du Plan ont déclaré à l’OFM qu’elles n’étaient pas encore en mesure de fournir des détails sur son fonctionnement ni sur les actions à entreprendre de la part de ses institutions partenaires. Pace, qui est impliquée dans un groupe de la société civile qui joue le rôle de conseil dans le cadre de l’élaboration du Plan, prédit qu’il nécessitera initialement une plus grande coopération entre les différentes grandes agences mondiales, sans pour autant provoquer de réorganisation significative. Pour l’instant, tout au moins.

Autres ressources :

·    Ordre du jour de la réunion de haut niveau de septembre

·    Article (en anglais) dans The Lancet sur l’avenir du Fonds mondial

·    Le Fonds mondial sur ses contributions à la CSU

·    Etude d’Aidsfonds sur l’intégration des services de VIH dans la CSU

·    Détails disponibles (en anglais) sur le Plan d’action global

·    Les Objectifs de développement durable

·    Article (en anglais) de l’OFM sur les efforts du Fonds mondial pour inscrire les droits humains dans ses programmes

·    Article de l’OFM sur une séance spéciale sur la CSU à la Conférence internationale sur le sida