Le premier audit des subventions du Fonds mondial au Niger par le Bureau de l’Inspecteur général applaudit les avancées importantes et appelle à des améliorations
Author:
Adèle Sulcas
Article Type:Article Number: 2
Les principaux problèmes sont des lacunes fondamentales au niveau de la chaîne d’approvisionnement et de la supervision
RÉSUMÉ Le Niger a réalisé des avancées importantes face au VIH, à la tuberculose et au paludisme dans un « contexte d’intervention difficile », mais le Bureau de l’Inspecteur général, dans son tout premier audit ordinaire des subventions du Fonds mondial à ce pays, a constaté des problèmes au niveau de la chaîne d’approvisionnement, de l’utilisation des données, et de la couverture, de la qualité et de la coordination de la supervision.
Dans le cadre de son premier audit ordinaire des subventions accordées par le Fonds mondial au Niger, le Bureau de l’Inspecteur général (BIG) a constaté que le Niger a réalisé des « avancées importantes face aux trois maladies », la qualité des trois programmes de lutte contre les maladies s’étant améliorée au cours des deux dernières années, en dépit du contexte d’intervention difficile.
Des lacunes fondamentales demeurent néanmoins au niveau de la chaîne d’approvisionnement et de la supervision, lesquelles entraînent des interruptions de services ou des problèmes au niveau de la prestation de services aux patients.
Ce sont là quelques-unes des principales conclusions du rapport du Bureau de l’Inspecteur général, publié le 3 septembre 2018.
L’audit couvre des subventions actives dans la lutte contre les trois maladies entre janvier 2016 et décembre 2017. Il avait pour objectif d’évaluer l’efficacité, en particulier des mécanismes de la chaîne d’approvisionnement, des processus et mécanismes de données des programmes, du suivi stratégique des activités et des résultats des subventions, et des contrôles financiers de la subvention de lutte contre la tuberculose (les subventions VIH et paludisme étaient considérées à faible risque, voir la section ci-après sur les problèmes précédemment identifiés).
Le Bureau de l’Inspecteur général signale trois problèmes spécifiques liés à la chaîne d’approvisionnement : le faible suivi des activités de quantification et de prévision, les améliorations nécessaires au niveau des mécanismes de gestion de la chaîne d’approvisionnement et le fait que la quantification des médicaments n’est pas éclairée par les données disponibles. Le BIG souligne également la nécessité de renforcer les modalités de supervision.
Parmi les avancées du Niger, indique le rapport du Bureau de l’Inspecteur général, figurent la réduction des charges de morbidité et l’amélioration de l’accès aux services : les décès dus au paludisme ont diminué de 30 pour cent entre 2010 et 2015, et les services de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant sont accessibles dans 186 établissements de santé et hôpitaux de district. Le Bureau de l’Inspecteur général a en outre constaté une amélioration des contrôles financiers après la mise en place par le Fonds mondial de plusieurs mesures suite à l’identification d’irrégularités financières en 2014.
Tableau 1 : Subventions du Fonds mondial au Niger
| Composante | Numéro de subvention | Récipiendaire principal | Durée de la subvention | Montant approuvé (en millions d’euros) |
| VIH/sida | NER-H-CISLS | Coordination intersectorielle de lutte contre les IST, le VIH et le sida | Juillet 2015 – décembre 2017 | 14 486 006 |
| Janvier 2018 – décembre 2020 (nouvelle subvention) | 13 395 464 | |||
| TB/RSS | NER-T-SCF | Save the Children Federation, Inc. | Janvier 2016 – décembre 2018 | 28 682 344 |
| Paludisme | NER-M-CRS | Catholic Relief Services – Conférence des évêques catholiques des États-Unis | Mai 2016 – décembre 2017 | 32 778 373 |
| Janvier 2018 – décembre 2020 (nouvelle subvention) | 44 567 826 | |||
| Total | 75 946 723 | |||
Remarque : Les subventions couvertes par l’audit sont celles actives jusqu’en décembre 2017 ; les nouvelles subventions ont été exclues
Durant l’audit, le Bureau de l’Inspecteur général a inspecté 17 établissements de santé intégrés pour le VIH et/ou la prévention de la transmission de la mère à l’enfant, 10 sites pour la tuberculose et 12 pour le paludisme, tous situés dans les trois régions de Niamey, Maradi et Tahoua. Il a également examiné trois dépôts centraux, deux dépôts régionaux et des dépôts et pharmacies d’hôpitaux et d’établissements de santé de 14 districts. La portée géographique de l’audit couvrait trois régions, correspondant à 63 pour cent de la charge de morbidité de VIH du pays, à 45 pour cent de la charge de morbidité du paludisme et à 40 pour cent de la charge de morbidité de la tuberculose.
Notations
Le Bureau de l’Inspecteur général a donné à trois « objectifs » une notation selon son système de notation à quatre niveaux (efficace, partiellement efficace, nécessite une nette amélioration et inefficace).
Objectif n° 1 : Les dispositifs de la chaîne d’approvisionnement visant à livrer aux patients les médicaments liés aux trois maladies achetés dans le cadre des programmes soutenus par le Fonds mondial « nécessitent une nette amélioration ». Le BIG cite des « faiblesses majeures des procédures de quantification, de prévision et de contrôle des inventaires ».
Objectif n° 2 : La capacité des outils programmatiques à fournir des services de qualité adéquate aux patients et des données fiables à des fins décisionnelles est jugée « partiellement efficace ».
Objectif n° 3 : Les systèmes et processus financiers, y compris les contrôles des crédits de subvention et la gestion des sous-récipiendaires, sont jugés « partiellement efficaces ».
Contexte national
Le Fonds mondial a engagé 248 millions de dollars en faveur des trois composantes de maladie du Niger depuis 2004, et a décaissé 220 millions de dollars. Les trois récipiendaires principaux (voir le tableau 1 ci-avant) travaillent avec 10 sous-récipiendaires, dont des entités nationales sous l’égide du ministère de la Santé.
Le Niger est l’un des pays les moins développés du monde (classé 187ème sur 188 selon l’indice de développement humain du PNUD), ce qui rend ses progrès face aux trois maladies d’autant plus remarquables.
Difficultés et risques principaux
Le Bureau de l’Inspecteur général a identifié les difficultés et risques clés suivants dans les subventions du Fonds mondial au Niger :
- suivi inadéquat de la quantification et des prévisions d’approvisionnement de produits de santé ;
- utilisation insuffisante des données ;
- absence de stratégie nationale, notamment de directives nationales relatives à la chaîne d’approvisionnement ;
- la couverture, la qualité et la coordination des activités de supervision doivent être améliorées ;
- manque de transparence et de compétitivité.
Le Bureau de l’Inspecteur général remarque que le Niger et ses partenaires ont fait d’importants efforts pour redresser certaines des difficultés liées à la chaîne d’approvisionnement, dont un diagnostic de la chaîne d’approvisionnement financé par la Banque mondiale, de l’assistance technique financée au niveau des magasins centraux de fournitures médicales à l’appui de la gestion des produits de santé et de la gestion logistique, et la nomination de pharmaciens par le ministère de la Santé dans les huit régions du pays afin d’améliorer la vérification des commandes et la supervision des établissements.
Toutefois, malgré ces efforts, « la chaîne d’approvisionnement présente des lacunes majeures et des déficits d’efficacité qui affectent lourdement la disponibilité des médicaments et la prise en charge des patients ».
Nous proposons ci-après une synthèse de quelques-unes des principales difficultés :
Supervision inadéquate des activités de quantification et de prévision
En dépit des nombreux niveaux de suivi stratégique (par les récipiendaires principaux, l’agent local du Fonds et l’équipe de pays du Fonds mondial), les faiblesses et les erreurs au niveau de la quantification et des prévisions n’ont pas été identifiées ni corrigées, explique le Bureau de l’Inspecteur général. Des problèmes tels que des hypothèses incorrectes concernant les stocks régulateurs, des commandes placées trop tard et avec des dates de livraison irréalistes, et la non exclusion des médicaments périmés des stocks disponibles durant la prévision des besoins ont tous contribué, selon le rapport du BIG, à des interruptions de traitement et à des gaspillages, avec des ruptures de stock récurrentes et des expirations de produits essentiels de lutte contre le VIH et la tuberculose.
Utilisation insuffisante des données
Le Bureau de l’Inspecteur général estime que les données programmatiques présentent des déficiences, en particulier en ce qui concerne le VIH et le paludisme : il a constaté de nombreux cas de registres de patients et d’autres bases de données manquants ou non à jour. Pour les achats de produits de santé, tous les récipiendaires principaux du Niger utilisent des données sur la morbidité pour déterminer la quantité de médicaments nécessaire, plutôt que de l’ajuster en fonction des données sur la consommation et les stocks, qui sont disponibles mais ne sont pas extraites des outils et rapports des établissements de santé ni utilisées aux fins de la quantification.
Absence de stratégie nationale pour la chaîne d’approvisionnement
L’absence de cadre général orientant les procédures d’achats « porte à confusion et favorise des pratiques divergentes », signale le Bureau de l’Inspecteur général, notamment « des commandes arbitraires » et des « distributions cloisonnées et non coordonnées de la part des récipiendaires principaux ». Ces problèmes ont à leur tour entraîné des retards de livraison, qui ont aggravé les ruptures de stock, les expirations de médicaments et réduit les opportunités de gains d’efficience.
Couverture, qualité et coordination des activités de supervision
Le nombre et la couverture des activités de supervision sont inadéquats, estime le Bureau de l’Inspecteur général, qui remarque en outre que la coordination entre les supervisions menées par les maîtres d’œuvre et les directions régionales de santé reste insuffisante et qu’une plus grande coordination est nécessaire. En dépit d’une conception adéquate, les directives et les outils en matière de supervision ne sont pas utilisés par les régions et les districts. Ces lacunes ont affecté le déploiement d’activités telles le respect des protocoles de dépistage de la tuberculose multirésistante et de traitement du paludisme, la qualité des soins liés au VIH et la prévention de la transmission de la mère à l’enfant.
Progrès par rapport aux problèmes précédemment identifiés
En 2013, un rapport régional évaluant l’efficacité des garanties externes dans les pays d’Afrique occidentale visait notamment le Niger, qui n’a jamais auparavant fait l’objet d’un audit de pays ordinaire. Une enquête du Bureau de l’Inspecteur général réalisée en 2014 a mis en lumière des dépenses non conformes s’élevant à près de 17 millions de dollars entre 2005 et 2012, dont le Bureau a estimé que 2,4 millions devaient être remboursés au Fonds mondial. Aux yeux du BIG, le détournement de crédits de subvention était dû à l’insuffisance des contrôles internes et au suivi inadéquat des sous-récipiendaires de la part des récipiendaires principaux.
Le Bureau de l’Inspecteur général a constaté que les mesures prises depuis en vue d’atténuer des risques similaires – notamment le remplacement de deux des trois récipiendaires principaux par des ONG internationales, l’instauration d’une politique de trésorerie zéro et le recours au mécanisme d’achat groupé du Fonds mondial pour l’achat des produits liés au VIH et au paludisme – se sont avérées efficaces, et son examen du cadre de contrôle financier a révélé que les risques financiers résiduels liés aux subventions de lutte contre le VIH et le paludisme sont faibles. Pour cette raison, l’examen des contrôles financiers dans le cadre de l’audit se sont limités à la subvention tuberculose/renforcement des systèmes de santé.
Actions convenues de la direction
Le Secrétariat travaillera avec le gouvernement du Niger et les partenaires sur les actions convenues suivantes :
- établissement et application d’un cadre définissant le réseau de la chaîne logistique ;
- analyse des causes profondes des entraves à une supervision de qualité des programmes liés aux trois maladies ;
- examen et modification des outils de collecte de données, rationalisation des critères en matière de communication de l’information et planification du déploiement et de la formation y afférents.
Toutes les actions convenues de la direction relèvent du directeur de la division de la gestion des subventions et devraient être achevées d’ici le 31 décembre 2019.
Pour un tableau détaillant les actions convenues de la direction, voir la page 20 du rapport du Bureau de l’Inspecteur général.
Le rapport complet de l’audit des subventions du Fonds mondial au Niger par le Bureau de l’Inspecteur général est accessible sur le site Web du Fonds, de même que le rapport d’enquête de 2015 du Bureau de l’Inspecteur général.
