Des médicaments d’une valeur de 198 334 dollars, achetés avec les crédits de deux subventions liées au paludisme et à la lutte conjointe TB/VIH, ont été perdus en République centrafricaine en raison de vols et de fuites au cours d’une période de 17 mois, de janvier 2016 à mai 2017. Les pertes se sont principalement produites aux entrepôts centraux utilisés par le récipiendaire principal, la Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge (FICR).

C’est le Secrétariat qui a alerté le Bureau de l’Inspecteur général (BIG) sur les pertes. Le Bureau de l’Inspecteur général a mené une enquête mi-2017, dont les conclusions sont présentées dans un rapport publié le 17 janvier.

La République centrafricaine, qui compte 4,6 millions d’habitants, traverse des périodes de conflits depuis plus de 30 ans. L’indice de développement humain du Programme des Nations Unies pour le développement classe le pays en dernière position sur 188 pays. Le pays se classe au 159^e rang sur 176 selon l’indice de perception de la corruption, et son secteur public est perçu comme fortement corrompu.

Le Fonds mondial considère la République centrafricaine comme un contexte d’intervention difficile, et ses subventions sont soumises à la politique de sauvegarde supplémentaire. Le Secrétariat n’a pas pu suivre pleinement les résultats du portefeuille en raison des conflits. Entre août 2013 et avril 2016, l’agent « local » du Fonds a pu se rendre une seule fois dans le pays. Les conditions semblent s’améliorer, mais les visites de terrain en dehors de Bangui, la capitale, restaient impossibles au moment de l’enquête.

Au 9 octobre 2017, le Fonds mondial avait décaissé un total de 143,7 millions de dollars au pays, sur une allocation totale de 153 millions de dollars.

Le magasin central national, l’Unité de cession du médicament (UCM), une entité supervisée par le ministère de la Santé, était alors chargé de la gestion des stocks dans les entrepôts centraux, par la suite confiée à la FICR en janvier 2017.

L’UCM a signalé un vol important de médicaments, survenu au quatrième trimestre 2016, à la FICR et aux autorités nationales, indique le BIG dans son rapport. Il s’agissait majoritairement de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA), mais il manquait également des antirétroviraux (ARV). Selon le BIG, la FICR a constaté le vol de 173 798 blisters de CTA et de 1 296 blisters d’antirétroviraux. Les quantités perdues équivalent au traitement de quelque 250 000 personnes.

Suite au signalement du vol, des membres clés du personnel des entrepôts soupçonnés d’être impliqués ont été arrêtés, indique le BIG.

L’enquête a révélé qu’outre ce vol ponctuel, de petites quantités de médicaments disparaissaient régulièrement. (Le BIG qualifie ces disparitions de « fuites ».) Selon leur examen des registres de gestion des entrepôts, les enquêteurs ont relevé des fuites représentant 42 % des quantités volées signalées par la FICR.

À partir d’avril 2016, l’UCM a régulièrement ajusté, sans justification, les niveaux de stocks des entrepôts dans son système de comptabilité, réduisant les stocks disponibles selon les registres. Avant que la FICR assume la gestion de l’entrepôt, elle suivait et supervisait l’UCM sur une base hebdomadaire. Cependant, affirme le BIG, elle n’examinait pas les registres de stock tenus à jour par l’UCM, n’a pas enquêté sur les ajustements non justifiés et n’a pas tenté de mettre un terme aux fuites. Par ailleurs, la FICR a à son tour ajusté les niveaux de stock sans justification une fois qu’elle a été chargée de la gestion des stocks, signale le Bureau de l’Inspecteur général. Ce dernier conclut à un suivi et une supervision inappropriés par le récipiendaire principal.

L’enquête a également constaté la faiblesse des procédures liées à la chaîne d’approvisionnement et la mauvaise qualité des données au niveau des établissements de santé. Selon le BIG, les établissements de santé visités par ses enquêteurs étaient dans l’incapacité de justifier des quantités importantes de médicaments reçus, et ne tenaient pas à jour de cartes de stock. Le personnel des établissements de santé attribue les lacunes à la charge de travail, aux faibles capacités techniques, au manque de ressources et à l’inadéquation des formations fournies par la FICR.

L’équipe du BIG s’est rendue à un certain nombre de marchés locaux de Bangui, et a trouvé des CTA illégales offertes à la vente sur la plupart de ces marchés. Le Bureau de l’Inspecteur général n’a pas été en mesure d’établir si ces médicaments venaient des entrepôts centraux ou des établissements de santé en raison de la mauvaise gestion des stocks sur l’ensemble de la chaîne d’approvisionnement.

Le BIG fait remarquer dans son rapport que les patients doivent payer davantage pour un dépistage du paludisme et une consultation en établissement de santé que s’ils achètent des médicaments illicites sur le marché local.

Suivi et mesures prises

Le Bureau de l’Inspecteur général indique avoir communiqué le 5 octobre 2017 à la FICR et à l’UCM un aperçu de ses constatations. La FICR a fourni des informations supplémentaires, dont le BIG dit avoir tenu compte lors de la préparation de son rapport final. L’UCM n’a pas envoyé de réponse.

La FICR a également fourni au Bureau de l’Inspecteur général un aperçu des mesures d’atténuation des risques qu’elle compte introduire pendant la période de clôture de la subvention paludisme et de la subvention TB/VIH (pouvant nécessiter six mois). Il s’agit des mesures suivantes :

• amélioration des registres relatifs au flux de médicaments, aux fins de prévenir les ajustements des stocks sans justification ;
• augmentation du nombre de volontaires de la Croix-Rouge nationale travaillant dans les entrepôts ; et
• recrutement d’une entité indépendante chargée de superviser la gestion des stocks et le transfert de produits à la fin des subventions.

Le Bureau de l’Inspecteur général propose le recouvrement du montant total des pertes, soit 198 334 dollars.

Des mesures d’atténuation des risques avaient déjà été mises en place avant l’enquête, informe le BIG. La sécurité aux entrepôts centraux a été améliorée, les verrous ont été remplacés et un registre des personnes quittant le site a été introduit. Le Bureau de l’Inspecteur général précise que le Secrétariat a par ailleurs :

• chargé la FICR de recruter un coordonnateur international de la gestion des achats et des stocks ;
• commandé un audit afin de recouper le nombre de personnes sous antirétroviraux avec la consommation de médicaments ; et
• s’est engagé à examiner les registres de gestion des entrepôts.

Au terme de l’enquête, le Secrétariat a entrepris de déterminer un montant recouvrable final et de s’attacher au recouvrement de ce montant. Il a également convenu d’évaluer l’expérience et les capacités du coordonnateur international de la gestion des achats et des stocks.

Le 8 septembre 2017, la FICR a annoncé qu’elle ne mettrait pas en œuvre une prochaine subvention liée au paludisme. Elle n’a pas non plus été sélectionnée comme récipiendaire principal pour la nouvelle subvention conjointe tuberculose/VIH lorsque la République centrafricaine a présenté sa demande de financement.

(Les subventions en cours de la RCA avaient le 31 décembre 2017 comme date de fin. Le 12 janvier 2018, le Conseil d’administration du Fonds mondial a approuvé de nouvelles subventions liées au paludisme et à la lutte conjointe TB/VIH. Le récipiendaire principal retenu pour la subvention paludisme est World Vision International. Pour la subvention TB/VIH, il s’agit de la Croix-Rouge française.)

D’après le Bureau de l’Inspecteur général, le Fonds mondial mettra en place une campagne de sensibilisation afin d’informer le public des dangers liés à l’achat de médicaments sur les marchés plutôt qu’au travers du système de santé officiel.

Commentaires de la FICR

Jason Peat, chef d’équipe en charge de la santé dans les contextes complexes à la FICR, a déclaré à Aidspan que le rapport du Bureau de l’Inspecteur général contient plusieurs faits inexacts.

Ainsi, selon M. Peat, il n’y a pas de preuves directes étayant la conclusion du BIG selon laquelle les médicaments trouvés sur les marchés provenaient d’un entrepôt ou d’un établissement de santé. Ils auraient pu être vendus par des patients, affirme-t-il.

M. Peat a également indiqué qu’il n’est pas correct d’affirmer, comme le fait le Bureau de l’Inspecteur général dans son rapport, que la FICR n’a mis en œuvre des mesures visant à améliorer la gestion des entrepôts et des mouvements de stocks qu’en réaction à l’enquête du BIG. D’après lui, ces mesures ont été mises en œuvre de manière continue dès la détection des vols, et jusqu’à ce jour.

M. Peat a par ailleurs indiqué qu’il n’est pas correct d’affirmer, comme le fait le Bureau de l’Inspecteur général dans son rapport, que la FICR a accepté de mettre en œuvre des mesures visant à améliorer la sécurité en réponse à une demande du Fonds mondial. Selon lui, il ne s’agit pas d’une demande du Fonds mondial mais bien d’une discussion à double sens. M. Peat a notamment signalé que la FICR avait également proposé plusieurs mesures de sécurité supplémentaires au moment du vol (par ex. des clôtures additionnelles et des caméras de surveillance), qui ont été rejetées par le Fonds mondial car trop coûteuses.

Selon M. Peat, la phrase suivante figurant dans le rapport est incorrecte :

« Selon l’enquête du Bureau de l’Inspecteur général, le récipiendaire principal n’est pas en mesure de justifier les réductions répétées des niveaux de stocks, dont les cumuls s’élèvent à 247 339 blisters de CTA et 955 blisters d’antirétroviraux. Les valeurs des CTA et des antirétroviraux volatilisés atteignent 189 853 dollars US et 8 481 dollars US respectivement. »

D’après lui, la plus grande partie de cette perte, près de 125 000 dollars, correspond à un seul vol, survenu en décembre 2016 aux entrepôts, le reste étant dû à des ajustements de stock non justifiés dans le logiciel de suivi des stocks utilisé aux entrepôts. M. Peat a déclaré que la FICR avait informé le BIG que les ajustements pouvaient être dus à plusieurs facteurs, notamment des erreurs de saisie de données et le retrait de stocks périmés des rayons et du système de gestion des stocks, mais que le BIG avait conclu qu’ils représentaient une perte de stock.

Selon M. Peat, la phrase suivante figurant dans le rapport est incorrecte :

« De plus, la FICR continue d’afficher une gestion des stocks insuffisante, malgré le renforcement de la sécurité physique des entrepôts. »

D’après lui, la gestion des stocks par la FICR s’est améliorée à partir du moment où elle a repris la gestion des entrepôts le 31 janvier 2017.

Selon M. Peat, la phrase suivante figurant dans le rapport est erronée :

« La FICR a commencé le suivi et la supervision des établissements de santé avec du retard, et ses activités dans ce domaine sont restées limitées et insuffisantes. »

D’après lui, la FICR et le Fonds mondial s’accordaient à dire que la supervision avait commencé tard a) en raison de contraintes liées à la sécurité et b) parce que la FICR s’appliquait à faire parvenir les médicaments aux 632 établissements de santé soutenus par le Fonds mondial et à soutenir la mise en place d’un système national de communication de l’information en matière de suivi-évaluation. Lors de l’enquête, en mai 2017, a ajouté M. Peat, la FICR mettait en œuvre un protocole rigoureux de suivi et de supervision, comme convenu avec le Fonds mondial, depuis janvier 2017.

M. Peat a également avancé les points suivants :

• la FICR supervisait effectivement l’UCM sur une base hebdomadaire dans le cadre de son suivi régulier ;
• la FICR avait informé le Fonds mondial, l’instance de coordination nationale et le ministère de la Santé d’une consommation excessive de médicaments depuis 2014. Elle travaillait en collaboration avec ces acteurs en vue de régler le problème par le biais de formations aux protocoles de traitement et de rapports mensuels.