La deuxième phase de l’Initiative régionale du Fonds mondial contre la résistance à l’artémisinine en Asie du Sud-Est vise l’élimination du paludisme-
Author:
David Garmaise
Article Type:Article Number: 2
Le CTEP a terminé son examen de la demande de financement
RÉSUMÉ Le comité de pilotage de l’Initiative régionale contre la résistance à l’artémisinine dans le Bassin du Mékong, en Asie du Sud-Est, a présenté une demande de financement pour la deuxième phase du projet. Les plans relatifs à la deuxième phase reflètent l’opinion de spécialistes selon laquelle la seule manière de contenir la résistance à la souche P. falciparum du paludisme consiste à éliminer entièrement le paludisme de la région. Le Comité technique d’examen des propositions a terminé son évaluation de la demande de financement.
Œuvrer à l’élimination du paludisme dans la sous-région d’Asie du Sud-Est du Bassin du Mékong, tel est l’objectif de la deuxième phase de l’Initiative régionale contre la résistance à l’artémisinine (RAI).
Au début de cette année, le comité de pilotage régional de l’Initiative – composé des pouvoirs publics des cinq pays, de bailleurs de fonds, d’organismes multilatéraux, de partenaires techniques, de chercheurs scientifiques, de communautés et d’entités du secteur privé – a présenté une demande de financement détaillée en vue de la deuxième phase. Aidspan a obtenu une copie de la demande de financement.
L’Initiative régionale contre la résistance à l’artémisinine, qui est la subvention régionale de plus grande envergure du Fonds mondial, a été lancée en 2014 pour faire face à l’émergence du paludisme pharmacorésistant dans la sous-région du Bassin du Mékong, d’abord observé au Cambodge et en Thaïlande, et plus tard également au Myanmar, au Laos et au Viet Nam. Ces cinq pays forment l’Initiative régionale contre la résistance à l’artémisinine.
À son lancement, l’Initiative disposait d’un budget de 100 millions de dollars et couvrait la période du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2016. En décembre 2016, le Fonds mondial a prolongé la subvention jusqu’au 31 décembre 2017 et fourni 15,5 millions de dollars de financement supplémentaire. La demande relative à la deuxième phase vise un financement de 242,4 millions de dollars. Le comité de pilotage régional propose de faire démarrer la deuxième phase en janvier 2018, pour une durée de trois ans. Il a également présenté une demande de financement hiérarchisée au-delà de la somme allouée, d’un montant de 16,5 millions de dollars.
(On pourrait penser que la deuxième phase a déjà été approuvée. À l’occasion de la Journée mondiale de lutte contre le paludisme, le 25 avril 2017, le Fonds mondial a publié un communiqué annonçant l’élargissement à la deuxième phase de l’Initiative et indiquant un coût projeté de 242 millions de dollars. De toute évidence, le Secrétariat avait besoin d’une bonne nouvelle à annoncer à l’occasion de la Journée mondiale de lutte contre le paludisme. À cette date, le Comité technique d’examen des propositions n’avait pas encore terminé son examen de la demande de financement pour la deuxième phase. C’est désormais chose faite. La demande passe en ce moment au stade de l’établissement de la subvention.)
Si les 242,4 millions de dollars demandés sont approuvés, 119 millions proviendront des 272 millions de dollars mis de côté pour les programmes multipays durant la période 2017/2019. Les 123,4 millions restants seront prélevés des sommes allouées aux cinq pays participant à l’Initiative RAI.
D’après la demande de financement, l’initiative s’appelle désormais le « programme d’élimination RAI2 » ou « RAI2E », en allusion à l’objectif d’élimination du paludisme adopté par les cinq pays du Bassin du Mékong. La plus grande partie du budget de la subvention RAI2E, (208,4 millions de dollars) sera affectée aux programmes nationaux dans les cinq pays, mais un montant de 34 millions de dollars ira à une composante régionale qui veillera à garantir des services antipaludiques pour les populations isolées des régions frontalières. Ce sont elles, en effet, qui courent le plus de risques et qui sont le moins susceptibles d’avoir accès à des centres de santé officiels.
« Avec l’investissement de l’Initiative RAI qui soutient le financement national et l’engagement des partenaires tous secteurs confondus, l’élimination est possible », déclare Izaskun Gaviria, la gestionnaire principale de portefeuille du Fonds pour l’Initiative RAI. « La menace de la pharmacorésistance à l’échelle mondiale nous pousse impérativement à mener notre mission à bien. Si nous venions à échouer, nous gâcherions l’occasion qui se présente pour le Mékong et ce serait un échec énorme pour la sécurité sanitaire mondiale. »
Dans la suite de cet article, nous fournissons une synthèse de la demande de financement, avec une emphase particulière sur la composante régionale.
Examen de la première phase
Dans la demande de financement, le comité de pilotage régional explique que durant la première phase, l’initiative a contribué à un net recul de la transmission du paludisme dans le bassin du Mékong. Entre 2012 et 2015, l’incidence de la maladie a baissé de plus de 54 %, tandis que le taux de mortalité a chuté de 84 %. De nombreuses réussites notables ont été enregistrées durant la première phase, dont les exemples suivants, tirés des renseignements fournis à Aidspan par le Secrétariat sur la période 2014/2016 :
- Sur cette période, le pourcentage de la population couverte par des moustiquaires imprégnées d’insecticide est passé de 30 à 92 pour cent ;
- Au Cambodge, près de sept cent cinquante mille personnes ont fait l’objet d’un dépistage du paludisme par test de diagnostic rapide et lame. Plus de 65 000 cas confirmés ont été traités ;
- Au Myanmar, plus de 81 000 cas confirmés de paludisme ont été traités ;
- Au Viet Nam, plus de deux millions de moustiquaires imprégnées d’insecticide ont été distribuées aux populations à risque ;
- En Thaïlande, près de 4,3 millions de personnes ont fait l’objet d’un dépistage du paludisme par test de diagnostic rapide et lame, et près de 60 000 cas confirmés ont été traités ;
- Le nombre de bénévoles formés en matière de paludisme au niveau communautaire dans les régions reculées a augmenté de 435 en 2015 à 2 407 en 2016.
Le nombre de cas confirmés de paludisme à P. falciparum dans la région Karen de Thaïlande, le long de la frontière avec le Myanmar, est désormais pratiquement nul.
Cependant, souligne le comité de pilotage régional dans la demande de financement, la propagation de la résistance aux antipaludiques menace ces avancées. À ce jour, la résistance des parasites responsables du paludisme à l’artémisinine – l’ingrédient de base des meilleurs antipaludiques disponibles – a été détectée dans les cinq pays du Bassin du Mékong. Dans certaines régions, la résistance à l’artémisinine et aux médicaments associés a atteint des niveaux préoccupants, les taux d’échec du traitement allant jusqu’à 25 % au Cambodge.
Durant la mise en œuvre de la première phase de l’Initiative RAI, des développements significatifs ont été enregistrés dans l’épidémiologie de la souche résistante du paludisme (P. falciparum), ainsi que plusieurs découvertes scientifiques importantes. Non seulement la souche résistante se propageait dans les régions où elle était déjà présente, mais elle émergeait en outre dans de nouveaux endroits. Les spécialistes se sont rendu compte qu’il n’est pas possible de contenir la résistance de la souche P. falciparum. La seule stratégie efficace contre la pharmacorésistance est de mettre fin à la propagation du paludisme.
Ces développements ont mis en lumière la nécessité de mettre en place des stratégies régionales accélérées d’élimination du paludisme, explique la demande de financement. L’Organisation mondiale de la Santé a mis au point une « stratégie pour l’élimination du paludisme dans la sous-région Bassin du Mékong (2015/2030) » (en anglais). Cette stratégie repose sur les objectifs globaux suivants :
- élimination du paludisme à l’horizon 2030 dans tous les pays de la sous-région et, au vu de l’action urgente nécessaire face à la pharmacorésistance dans le Bassin du Mékong, élimination du paludisme à P. falciparum d’ici 2025 ;
- dans les régions où la transmission du paludisme a été enrayée, maintien du statut de région exempte de paludisme et prévention de sa réapparition.
D’autres nouvelles stratégies ont été introduites, comme la décision de faire participer les agents de village à la riposte au paludisme.
Deuxième phase (RAI2E)
La demande de financement propose des modifications significatives des modalités de mise en œuvre pour la subvention RAI2E. Durant la première phase, l’Initiative RAI opérait uniquement au niveau régional, le Bureau des services d’appui aux projets des Nations Unies (UNOPS) agissant en qualité de récipiendaire principal. Chaque pays avait en outre une subvention séparée couvrant les activités nationales et pour lesquelles divers organismes faisaient office de récipiendaire principal.
Or, cette structure est jugée inefficace. Toutes les subventions nationales du nouveau modèle de financement prenant fin en 2017, le Fonds mondial a décidé qu’à partir de 2018, l’ensemble du financement destiné à la lutte contre le paludisme dans les cinq pays sera regroupé dans une seule subvention, la RAI2E, administrée par l’UNOPS.
Comme indiqué plus haut, le comité de pilotage régional propose d’investir 208,4 millions de dollars dans les programmes nationaux au cours de la période 2017/2019. Les montants attribués aux différents pays sont indiqués dans le Tableau 1 ci-après. Les fonds destinés aux programmes nationaux seront décaissés directement par l’UNOPS aux gouvernements et aux organisations de la société civile de chaque pays.
Tableau 1 : Ventilation par pays du financement attribué
aux programmes nationaux de lutte contre le paludisme au titre de la subvention RAI2E en 2017/2019
| Pays | Montant de financement (en millions de dollars US) |
| Cambodge | 43,0 |
| Laos | 13,3 |
| Myanmar | 96,2 |
| Thailande | 23,2 |
| Viet Nam | 32,6 |
| Total | 208,4 |
Source : Demande de financement pour la deuxième phase de l’Initiative RAI
Remarque : L’écart au niveau du montant total est dû aux arrondis.
Le Tableau 2 fournit la liste des modules et interventions de haut niveau relevant de la composante des programmes nationaux de la subvention RAI2E.
Tableau 2 : Liste des modules et interventions de haut niveau relevant de la composante des programmes nationaux
| Module | Intervention de haut niveau |
| Module 1 : Prise en charge (77,3 millions de dollars) | 1.1 : Traitement aux centres de santé |
| 1.2 : Prise en charge communautaire intégrée | |
| 1.3 : Détection active et enquête sur les cas | |
| 1.4 : Surveillance de l’efficacité thérapeutique | |
| 1.5 : Prise en charge par le secteur privé | |
| 1.6 IEC/CCC | |
| Module 2 : Lutte antivectorielle (39,2 millions de dollars) |
2.1 : Suivi entomologique |
| 2.2 : MILDA – Campagne de distribution à grande échelle | |
| 2.3 : MILDA – Distribution permanente et distribution aux populations mobiles et migrantes | |
| 2.4 : Pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent | |
| Module 3: Gestion des programmes (63,7 millions de dollars) | 3.1 : Politique, planification, coordination et gestion des programmes nationaux de lutte contre la maladie |
| 3.2 : Gestion de la subvention |
On peut lire dans la demande de financement que pour maintenir la dynamique de la première phase, il sera nécessaire d’assurer l’engagement de haut niveau des pouvoirs publics et des divers acteurs dans toute la région et à tous les niveaux. « Cela suppose notamment d’aligner la RAI2E sur les cycles des programmes nationaux, d’assurer sa coordination avec les instances de coordination nationale, de participer à des discussions de haut niveau avec les ministères de la santé au niveau des directeurs généraux ». Chacune de ces mesures a du reste déjà commencé et sera intensifiée. « En outre, le comité de pilotage régional doit poursuivre ses échanges avec les institutions et initiatives régionales ».
La charge de morbidité du paludisme étant en baisse sur l’ensemble de la région, la maladie se concentre de plus en plus au sein de certaines populations, qui sont souvent hors d’atteinte des services de santé publics. Ces populations clés touchées sont décrites dans le Tableau 3. La demande de financement accorde la priorité à l’élargissement des services visant ces populations.
Tableau 3 : Populations clés touchées par le paludisme dans la sous-région du Bassin du Mékong
| Static populations | Mobile and migrant populations |
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Source : Demande de financement pour la deuxième phase de l’Initiative RAI
D’après la demande de financement, à mesure que les pays progressent de la maîtrise du paludisme vers son élimination, l’engagement communautaire actif dans tous les aspects de la riposte s’avèrera de plus en plus crucial pour la réussite de l’objectif d’élimination à l’échelle régionale. On peut également y lire que la première phase de l’Initiative RAI a démontré l’impact et l’efficacité d’une riposte menée au niveau communautaire par les collectivités pour parvenir aux populations difficiles à atteindre. Un aspect important de cette réussite, selon la demande de financement, est la transformation du rôle des communautés de récipiendaire passif des services à participant et acteur de la riposte. Renforcer l’appropriation par les communautés et leur engagement, en particulier accroître et maximiser les rôles des parties prenantes communautaires – notamment les professionnels de santé, les agents de santé communautaires, les agents de proximité et les organisations communautaires et de la société civile – et leur fournir des ressources et un soutien politique adéquats « jouera un rôle crucial dans le maintien des acquis et l’élimination du paludisme », fait valoir la demande.
La demande de financement souligne que les populations mobiles et migrantes sont confrontées à des obstacles en termes d’accès équitable et de soins de santé essentiels pour différentes raisons, liées entre autres aux conditions de vie et de travail, au niveau d’éducation, au genre, au statut de migration irrégulier, aux entraves d’ordre linguistique et culturel, au statut juridique et à l’absence de politiques sanitaires tenant compte des migrants. Les auteurs de la demande sont d’avis qu’il est nécessaire d’analyser de manière plus approfondie les informations sur les droits de l’homme et les questions de genre et que, à ce titre, la composante régionale de la RAI2E appuiera une plateforme régionale d’organisations de la société civile (voir plus loin).
Composante régionale de la RAI2E
La composante régionale vise principalement à optimiser la couverture des services antipaludiques pour les populations isolées des régions frontalières, à mettre à l’essai des interventions innovantes pour faire face à la transmission résiduelle, à stimuler des solutions novatrices visant à accélérer l’élimination, à aider les pays à passer de la maîtrise du paludisme à son élimination et à établir des partenariats multisectoriels robustes.
La composante régionale aspire également à s’attaquer aux problèmes globaux affectant les stratégies nationales, à renforcer les composantes nationales et à assurer la cohérence régionale.
La demande de financement décrit sept stratégies pour la RAI2E, à savoir :
- élargir l’accès aux outils de prévention et aux services de prise en charge parmi les populations difficiles à atteindre au travers de « projets inter-pays » allant au-delà de ce qui est décrit dans les composantes nationales ;
- stimuler la recherche opérationnelle et l’innovation aux fins d’éclairer les politiques ;
- assurer la disponibilité de produits de santé de qualité dans tout le Bassin du Mékong ;
- renforcer la surveillance régionale ;
- surveiller l’efficacité des antipaludiques et les mises à jour des politiques relatives au traitement ;
- aider les circonscriptions à améliorer et à élargir les prestations dans les composantes nationales au travers de la collaboration régionale multisectorielle ;
- favoriser un environnement propice afin d’assurer la qualité de la mise en œuvre de la RAI2E.
Des renseignements supplémentaires sont fournis ci-après sur chacune de ces stratégies.
Projets inter-pays
La RAI2E élargira la couverture en termes de prévention, de dépistage et de traitement pour les populations à risque difficiles à atteindre, notamment au travers de démarches transfrontalières. Parmi les activités proposées figurent l’établissement de dispensaires pour le paludisme, le déploiement d’agents de village et d’agents mobiles dans les zones mal desservies, dans les zones considérées comme des « sources » de migration des parasites, et le long des routes empruntées par les populations migrantes fortement exposées au risque. Elles comprennent également la distribution d’outils de protection personnelle par des méthodes innovantes aux populations mobiles et migrantes régulièrement exposées aux vecteurs du paludisme.
De plus, lorsque les programmes nationaux le permettent, la RAI2E mettra en œuvre le traitement à grande échelle en vue de réduire radicalement la charge de morbidité du paludisme dans les populations sédentaires n’ayant pas un accès systématique aux outils de prévention ou aux services de diagnostic et de traitement actuels.
Recherche opérationnelle
Il est prévu de poursuivre la démarche d’apprentissage par la pratique qui s’est avérée efficace durant la première phase, selon laquelle les projets de recherche cherchent à obtenir un impact substantiel tout en collectant des données à des fins d’évaluation. La recherche sera conçue pour définir des démarches optimales et pérennes de prévention, de diagnostic et de traitement en réponse à l’épidémiologie très changeante du paludisme, et accélérer la transition de la maîtrise à l’élimination en testant de nouveaux outils et en faisant de la surveillance une intervention essentielle.
La prestation de services de prise en charge au niveau communautaire s’est avérée très efficace. Des recherches opérationnelles seront menées dans le but d’étudier l’élargissement de l’offre de services en vue de répondre à d’autres besoins sanitaires et de faire face aux problèmes de pérennité associés à l’élimination. Des essais seront menés en vue d’un rôle élargi pour les agents de santé communautaires, notamment en matière d’enquête sur les cas, d’enquête sur les foyers, de détection active des cas, de dépistage de masse ou focal et de traitement faisant appel à des tests de diagnostic rapide hautement sensibles.
Par ailleurs, des recherches seront notamment effectuées sur l’efficacité des tests de diagnostic rapide hautement sensibles et sur les matériaux des moustiquaires.
La deuxième phase verra également l’établissement d’un laboratoire d’innovation régional.
Produits de santé de qualité
L’objectif de cet ensemble de mesures consiste à assurer un meilleur accès à des produits antipaludiques de qualité garantie et en combinaisons appropriées et à garantir leur usage correct dans tous les pays du Bassin du Mékong. Exemples d’activités prévues à cet égard :
- identifier les principales mesures réglementaires et d’application de la loi nationales et transfrontalières visant à mettre fin aux activités illégales ;
- appuyer le renforcement des capacités concernant les manières d’améliorer les cadres juridiques nationaux en matière de produits de contrefaçon et ne répondant pas aux normes minimales ;
- développer les capacités nécessaires pour mettre en œuvre un système de surveillance du marché fondé sur les risques ; et
- aider les autorités réglementaires nationales à produire des informations et supports d’éducation publics dans les langues locales sur les risques liés à l’utilisation de médicaments inappropriés.
Renforcement de la surveillance régionale
La première phase de l’Initiative RAI soutenait le développement par l’OMS d’une plateforme régionale de partage des données. Pour la deuxième phase, un des objectifs de l’ensemble de mesures sur la surveillance régionale consiste à faire passer le centrage de la plateforme de la « maîtrise » à l’« élimination ». Les autres objectifs sont les suivants :
- faciliter le partage des données au niveau régional tout en renforçant la capacité des programmes nationaux à générer, analyser, stocker, partager et utiliser l’information afin de cibler les interventions ;
- établir une surveillance fondée sur les cas en vue d’accélérer l’élimination du paludisme ;
- renforcer la capacité des pays à générer des données de qualité en temps opportun ; et
- compléter les efforts de la plateforme régionale de partage des données par une assistance technique robuste et régulière de l’OMS en matière de surveillance et de suivi et évaluation, dans le but de fournir un appui pratique adapté aux besoins respectifs de chaque pays, et mener des efforts en vue d’une démarche régionale harmonisée.
Suivi de l’efficacité des antipaludiques et des mises à jour des politiques relatives au traitement
Cette stratégie a pour principal objectif d’informer les décideurs sur l’efficacité des traitements et la situation en termes de pharmacorésistance, et de fournir des éléments de preuve en faveur des options thérapeutiques appropriées aux fins de l’élimination du paludisme.
La récente et rapide propagation de la résistance aux antipaludiques a intensifié la nécessité d’un suivi systématique de l’efficacité des médicaments. Les études sur l’efficacité thérapeutique sont la norme absolue, elles restent la principale source d’information sur laquelle baser la sélection des antipaludiques. Or, les régions à faible transmission du paludisme n’ont pas suffisamment de patients pour appliquer le protocole standard de l’OMS en matière d’études sur l’efficacité thérapeutique. La subvention RAI2E envisage donc plutôt d’incorporer dans la prise en charge systématique la collecte de données d’efficacité durant les 28 jours de suivi des patients. Par ailleurs, la collecte de sang séché sur papier buvard sera organisée aux fins du suivi des marqueurs moléculaires.
Appui des circonscriptions en vue de l’amélioration des prestations de services
Le comité de pilotage régional entend renforcer l’engagement politique et multisectoriel régional de haut niveau à l’appui des efforts d’élimination au niveau des pays. Dans la lignée du cadre d’action multisectoriel de Faire reculer le paludisme, cet ensemble de mesures vise à améliorer la collaboration avec les organisations de la société civile, le secteur privé et les ministères de la défense. À titre de principe, le comité de pilotage régional compte allouer approximativement 1 % de l’enveloppe totale de financement au renforcement des relations en vue de mobiliser l’appui politique pour renforcer les capacités de prestation de services au niveau national.
Un des objectifs de cet ensemble de mesures est de faciliter la collaboration efficace et significative entre les communautés touchées par le paludisme, les organisations de la société civile, les gouvernements, le secteur privé, les bailleurs de fonds, les partenaires techniques et autres parties prenantes au niveau de la conception, de la mise en œuvre et du suivi et de l’évaluation des programmes et politiques de lutte contre le paludisme. Un autre objectif vise à veiller à ce que les principes de communautés, de droits et de genre soient promus dans le cadre de la riposte jusqu’au « dernier kilomètre » au sein des programmes nationaux et régionaux d’élimination du paludisme. Un troisième objectif concerne le renforcement et la promotion des capacités et de l’engagement des communautés touchées par le paludisme et de la société civile dans les programmes critiques en matière de développement et de santé.
Une des activités de cet ensemble de mesures consiste à soutenir une plateforme régionale d’organisations de la société civile pour faire face aux problèmes d’accès aux services pour les communautés vulnérables et touchées. Selon la demande de financement, la participation des organisations de la société civile peut contribuer à l’information et à l’autonomisation des communautés.
Environnement propice
La demande de financement fait valoir qu’un examen de l’Initiative RAI mené en décembre 2015 a souligné l’« importance cruciale » d’un niveau accru de visibilité de mise en œuvre au niveau infranational dans la sous-région du Bassin du Mékong. En vue de contribuer à suivre les progrès réalisés, la RAI2E établira une fonction de suivi indépendante et semi-permanente. Elle renforcera en outre la fonction de suivi stratégique du comité de pilotage régional, notamment en établissant un comité formel de suivi stratégique et en recrutant davantage de personnel pour le secrétariat du comité.
Systèmes de santé résistants et pérennes
La demande de financement contient des initiatives liées aux systèmes résistants et pérennes pour la santé. Plusieurs de celles-ci sont intégrées aux composantes nationales. Elles concernent notamment le renforcement des systèmes nationaux d’information et des protocoles liés aux activités de surveillance et de riposte, en particulier aux niveaux provincial, des districts et des communes. Les activités comprennent la formation du personnel de santé périphérique et des agents de santé de village afin qu’ils soient à même de mettre en œuvre des interventions plus efficaces de maîtrise du paludisme, notamment en matière de traitement.
La demande de financement comporte également des modules séparés sur les systèmes d’information sur la gestion de la santé, sur les systèmes de gestion des achats et de la chaîne d’approvisionnement, sur les systèmes et ripostes communautaires, sur les ressources humaines pour la santé et sur les services de santé intégrés et l’amélioration de la qualité.
Demande de financement hiérarchisée au-delà de la somme allouée
La demande de financement hiérarchisée au-delà de la somme allouée, d’un montant de 16,5 millions de dollars, consiste en des activités supplémentaires au sein des programmes nationaux de quatre des cinq pays, à savoir le Laos, le Cambodge, le Viet Nam et la Thaïlande.
