La Tanzanie fait partie des six pays qui reçoivent un appui dans le domaine du renforcement des systèmes de santé par le biais de l'initiative BACKUP Santé. BACKUP Health est mandaté par la Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH au nom du ministère fédéral allemand de la Coopération économique et du Développement (BMZ). Dans le cadre de son accord de cofinancement avec le Bureau des Affaires étrangères, du Commonwealth et du Développement (FCDO) du Royaume-Uni, BACKUP soutient cinq pays supplémentaires : la République démocratique du Congo (RDC), le Mozambique, le Nigéria, l'Ouganda et le Zimbabwe. Dans notre article précédent publié dans le numéro 404 du GFO, nous avons fourni des détails sur l’appui de BACKUP Santé aux pays pour qu’ils utilisent efficacement les ressources fournies par les mécanismes de financement mondiaux (les parties prenantes en Ouganda identifient les domaines prioritaires pour l’appui technique de BACKUP Santé ).

Entre mars et juillet 2021, la GIZ a commandité une évaluation des besoins en Tanzanie pour identifier les domaines que BACKUP Santé pourrait appuyer pour renforcer le système de santé et pour tirer parti du soutien des mécanismes de financement mondiaux. En collaboration avec l’Instance de coordination nationale de Tanzanie (TNCM), BACKUP Santé a organisé, le 16 septembre 2021, un atelier regroupant les diverses parties prenantes afin de valider les principales conclusions et recommandations de l'évaluation des besoins. Les participant·e·s à l'atelier, que ce soit en présentiel ou à distance, étaient des représentant·e·s du gouvernement, d'organisations bilatérales et multilatérales et de la société civile.

Aidspan a pris part à cet atelier avec les parties prenantes en tant qu'observateur, et l’article qui suit met en exergue les questions clés qui ont été abordées dans ce cadre.

Les résultats de l'évaluation des besoins en Tanzanie

L'équipe chargée de l'évaluation des besoins a collecté les informations grâce à une méthodologie basée sur des méthodes mixtes. Les membres de l’équipe ont passé en revue les documents pertinents, notamment le Plan stratégique du secteur de la santé, les Plans nationaux de lutte contre le sida, le paludisme, la tuberculose (TB) et la lèpre, les demandes de financement auprès des mécanismes de financement mondiaux et le Plan pluriannuel complet pour la vaccination et pour le développement des vaccins. L'équipe a adopté une approche participative et a également organisé des tables rondes avec les parties prenantes clés, notamment des représentant·e·s du gouvernement, de la société civile et des organisations bilatérales et multilatérales. L’équipe a en outre examiné les activités, les cibles, les indicateurs et les résultats du programme de BACKUP Santé.

Les programmes appuyés par les mécanismes de financement mondiaux ne sont pas suffisamment alignés sur les priorités nationales

Les mécanismes de financement mondiaux jouent un rôle essentiel pour combler les lacunes financières d'un pays afin de mettre en œuvre avec succès ses priorités nationales clés, énoncées dans les stratégies nationales pour des programmes spécifiques. L'évaluation des besoins a révélé que les stratégies nationales de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme n'étaient pas pleinement alignées sur le quatrième plan stratégique du secteur de la santé de la Tanzanie pour 2015-2020 (HSSP IV). Les stratégies n'étaient pas conformes au calendrier, aux buts, aux objectifs, aux modalités de mise en œuvre ni à la gouvernance. L'alignement complet de toutes les stratégies et leur intégration dans les systèmes existants sont essentiels pour que les mécanismes de financement mondiaux aient un impact significatif en Tanzanie. L'équipe chargée de l'évaluation des besoins a noté que l’alignement des programmes verticaux est une ambition qui fait partie des recommandations dans le cinquième plan stratégique du secteur de la santé pour 2021-2026 (HSSP V).

Les conclusions de l’évaluation ont souligné le besoin en appui technique pour revoir et élaborer des stratégies spécifiques aux maladies qui s’alignent sur le HSSP V. En outre, il est nécessaire de fournir un appui technique et financier pour examiner les directives nationales pour les populations clés et vulnérables et assurer leur alignement sur le nouveau plan de santé HSSP V.

Des mécanismes de dialogue nationaux distincts et parallèles

Les approches sectorielles (SWAP selon son acronyme anglais) fournissent un cadre international pour le développement qui rassemble les gouvernements, les bailleurs de financement et d'autres parties prenantes au sein d'un même secteur, dans lequel toutes les ressources de ce secteur peuvent être gérées de manière intégrée et cohérente (on parle également de panier commun, parce que toutes les ressources sont regroupées sous une même structure). Il offre ainsi une plate-forme de dialogue national sur une question de politique sectorielle. Cependant, l'évaluation des besoins a révélé que le Fonds mondial et Gavi, l'Alliance pour le vaccin, ont des structures de dialogue nationales distinctes et parallèles à la structure nationale sectorielle en matière de santé en Tanzanie. La fusion et l'intégration de ces structures permettraient la création d'un groupe de travail technique (GTT), l'alignement des visites annuelles sur le terrain et la tenue de réunions annuelles conjointes pour l’examen du secteur de la santé.

Une participation insuffisante de la société civile aux mécanismes de dialogue du Fonds mondial et de Gavi

La participation de toutes les parties prenantes concernées aux mécanismes de dialogue nationaux est essentielle pour qu'un programme réponde aux divers besoins de ses parties prenantes ; un tel programme a de surcroît une plus grande probabilité d’être mis en œuvre avec succès s'il est fondé sur un consensus et s’il est adapté aux besoins de ces parties prenantes. Cependant, l'évaluation des besoins a révélé que les acteurs de la société civile étaient insuffisamment impliqués dans les mécanismes de dialogue nationaux du Fonds mondial et de Gavi. L’instance de dialogue nationale de Gavi, le Comité de coordination inter-agences (CCIA), est limitée aux partenaires de la vaccination. Les circonscriptions de la société civile participent au dialogue national du Fonds mondial à travers des réunions organisées par le TNCM pour l'élaboration des demandes de financement, siègent au TNCM en tant que représentant·e·s élu·e·s de la société civile. Cependant, ces représentant·e·s ne détiennent que peu de sièges au TNCM, et leur capacité est limitée, ce qui entrave leur participation effective aux processus de dialogue nationaux et d'élaboration des demandes de financement.

De toute évidence, il est nécessaire d'inclure les acteurs de la vaccination issus de la société civile dans le CCIA. En outre, un appui technique est nécessaire pour renforcer les capacités des populations clés et vulnérables et des acteurs de la société civile afin qu’ils soient en mesure de contribuer de manière significative aux processus de la TNCM.

Une approche holistique pour le renforcement des systèmes de santé fait défaut au sein des mécanismes de financement mondiaux

Quel que soit le pays, l'existence d'un système de santé intégré, holistique, renforcé et pérenne est essentielle pour améliorer la santé et le bien-être de ses citoyen·nes. Cependant, l'évaluation des besoins a révélé que les mécanismes de santé mondiale présents en Tanzanie ont des programmes verticaux ou autonomes dont les approches fragmentées sont insuffisamment reliées aux objectifs de renforcement des systèmes de santé (RSS). Des programmes intégrés ou bien reliés les uns aux autres sont plus susceptibles d'obtenir de meilleurs résultats en matière de santé grâce à une approche holistique qui aborde plusieurs problèmes de santé en même temps, dans la mesure du possible, et qui, par exemple, soutient un système de références entre services. Néanmoins, le Fonds mondial et Gavi peuvent tirer parti de plusieurs initiatives couronnées de succès pour améliorer et appuyer le RSS en Tanzanie, notamment :

• Le logiciel d'information sanitaire de district – Version 2 (DHIS2) a intégré les systèmes d'information pour le VIH, la tuberculose, le paludisme et la vaccination.
• L'exercice d’évaluation et de notation mené par la Direction de l'assurance qualité dans le domaine de la santé (DHQA), qui évalue les services prestés par les établissements de santé et leur attribue une note sur une échelle allant de une à cinq étoiles, et la démarche de vérification indépendante, par le Bureau de l'auditeur général interne, des résultats du secteur de la santé ont conduit à des améliorations au niveau de la qualité des données et à une attention accrue portée sur les résultats.
• Il existe des systèmes d'information disponibles au niveau des autorités gouvernementales locales, tels que les systèmes de comptabilité et de reporting financier et le système intégré de suivi et d'évaluation.

Cependant, ces systèmes sont sous-utilisés en raison du manque de compétences et de capacités de la part des utilisateurs. Par conséquent, l'équipe chargée de l'évaluation des besoins a recommandé la mise en place d’un appui technique pour renforcer la capacité des utilisateurs du système d'information sanitaire afin d’améliorer l'efficacité des données. En outre, il est nécessaire d'étendre la vérification indépendante des résultats en matière de santé pour inclure des indicateurs pour les programmes financés par les mécanismes de financement mondiaux.

La nécessaire gestion des risques liés à la COVID-19

Une riposte coordonnée à la pandémie de COVID-19 constitue le fondement d'une riposte efficace pour prévenir la propagation du coronavirus. En Tanzanie, l'Unité de riposte à la COVID-19 au sein du ministère de la Santé, du Développement communautaire, du Genre, des Personnes âgées et des Enfants (MOHCDGEC) coordonne le soutien des partenaires de développement et pilote l'élaboration et la mise en œuvre des plans nationaux de préparation et de riposte aux pandémies. L'évaluation des besoins a cependant révélé que les programmes de riposte à la COVID-19 financés par les bailleurs de financements sont mis en œuvre de façon verticale plutôt que d'adopter des approches systémiques telles que le financement direct des établissements de santé et du panier commun promu par l’approche sectorielle. En outre, l'évaluation des besoins a souligné l'importance d’appuyer la diffusion des directives et des outils qui ont déjà été élaborés auprès des établissements de santé. Il est nécessaire de fournir à la plupart des organisations communautaires et des établissements de santé des équipements de protection individuelle (EPI). En outre, un appui technique est requis pour appuyer la Division de la Promotion de la santé du MOHCDGEC dans l’élaboration de directives pour intégrer la communication pour le changement social et comportemental (CCSC) dans la riposte à la COVID-19.

Les réformes en cours sur le financement de la santé sont nécessaires pour mettre en place la couverture sanitaire universelle

Le gouvernement de la Tanzanie a introduit des systèmes de prépaiement pour l'assurance maladie afin d'atteindre la couverture sanitaire universelle (CSU). Au moment de l'évaluation des besoins, le projet de loi sur l'assurance maladie universelle était en cours d'examen par le Cabinet de la République de Tanzanie. En outre, le Cabinet examinait un mécanisme pour identifier les personnes en situation de pauvreté et pour financer leurs besoins en matière d'assurance maladie. Le pays étudie toujours les coûts réels des services de santé pour éclairer la révision des directives de partage des coûts. En outre, il continue d'introduire des achats stratégiques de services de santé afin d’augmenter la performance du système de santé grâce à l'allocation efficace de ressources financières aux prestataires de santé pour promouvoir les biens de santé publique.

Cependant, d'autres ministères, tels que le ministère des Finances et de la Planification, ne connaissent pas nécessairement le concept de la CSU ni le rôle du gouvernement dans le financement de la CSU. Selon l'équipe chargée de l'évaluation des besoins, Provide for Health (P4H), un réseau composé d'un large éventail de partenaires internationaux travaillant sur le financement de la santé pour atteindre la CSU, pourrait soutenir la coordination des réformes du financement de la santé aux niveaux national et infranational, y compris une attention accrue pour la prévention du VIH. Plus précisément, P4H pourrait fournir un appui en matière d’analyse, de compétences techniques et de plaidoyer pour atteindre la CSU. Malheureusement, le réseau P4H est sous-utilisé à la fois par le gouvernement et par les mécanismes de financement mondiaux, bien que le Fonds mondial soit lui-même membre de P4H.

Les besoins de la Tanzanie en matière d’appui technique sont évidents, en particulier dans les domaines suivants :

• Élaborer une cartographie à long terme des infrastructures de santé et des plans d'investissement conformes à la croissance démographique et économique ;
• Mener des études sur l'efficacité d'allocation selon laquelle les prestataires de santé choisissent un mélange d'intrants dans des proportions précises par rapport à leurs prix, choisissant ainsi des actions ayant un coût moyen minimal en ressources de santé dans le secteur de la santé
• Mener des études pour établir le profil des revenus des ménages par rapport à l'assurance maladie universelle ; et
• Déterminer le coût réel des services de santé à différents niveaux pour fournir des informations aux régimes d'assurance maladie quant au partage des coûts et aux paiements individuels.