Programmes de lutte contre le VIH en Afrique : incapacité à répondre aux besoins urgents des minorités sexuelles

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9 Jan 2014

Les efforts du Fonds mondial visant à cibler les principales populations touchées par le VIH, notamment les minorités sexuelles, continuent à se heurter à de grands obstacles en Afrique subsaharienne, comme l’illustrent des études récentes, en raison de la stigmatisation et de la marginalisation observées même dans les programmes existants.

En publiant une série d'études sur la morbidité du VIH parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) en Afrique subsaharienne, le Journal de l'International AIDS Society (JIAS) met en lumière la tendance inquiétante vers une épidémie de sida chez ces groupes à risque à travers le continent, tout en dénonçant « la complaisance et l'inadéquation des bailleurs de fonds et des gouvernements des pays qui ont du mal à aborder les populations clés », lit-on sous la plume de l'éditorialiste de cette série.

Les estimations actuelles de l'ONUSIDA situent la prévalence du VIH parmi les HSH en Afrique subsaharienne à 17,9%.

Manque de données fiables

À en croire des études menées au Cameroun, au Sénégal, en Afrique du Sud, au Swaziland, au Kenya et au Malawi, l'épidémie silencieuse serait largement méconnue des décideurs de la santé, malgré les exhortations des bailleurs de fonds, notamment le Fonds mondial, selon lesquels le ciblage de cette population clé est l'un des meilleurs moyens de maîtriser la propagation du VIH.

Le manque de données a été présenté comme l'un des plus grands obstacles à l’intervention auprès des HSH, peu de pays collectant ou analysant les données sur la taille de cette catégorie de la population à l'intérieur de leurs frontières.

L'Afrique du Sud, dont la morbidité du VIH est l'une des plus élevées sur le continent a également produit le plus grand ensemble de données, à partir d'une étude de 1983 sur 250 HSH qui a révélé une prévalence élevée du VIH, de la syphilis et du virus de l'hépatite B. Une autre étude réalisée sur les hommes ruraux sud-africains révèle que 3,6 % des hommes étudiés ont déclaré avoir déjà eu des relations sexuelles avec un autre homme. Parmi ces hommes, la prévalence du VIH était 3,6 fois supérieure à celle des hommes n'ayant déclaré aucun partenaire masculin.

Une étude menée en 2008 auprès d'un échantillon de 378 homosexuels pour déterminer la prévalence du VIH et les facteurs de risque associés chez les HSH de Soweto indique un taux de 13,2 %. Une autre étude réalisée au Cap en 2010 auprès de 542 HSH révèle un taux de prévalence de 10,4 %. Ces études donnent à penser qu'une épidémie sévit parmi les HSH du pays.

La prévalence du VIH parmi les HSH a également été déterminée au Sénégal et au Nigeria, parallèlement à une étude de séroprévalence menée auprès des travailleurs du sexe en Côte d’Ivoire, avec un taux de 50 % dans un échantillon de 96 hommes d'Abidjan, la capitale économique.

La criminalisation de l’homosexualité, un frein à la prévention

Un autre obstacle majeur identifié par ces études – qui ont également été menées au Cameroun, au Kenya, au Malawi et au Swaziland – est la criminalisation de l'homosexualité dans de nombreux pays d'Afrique subsaharienne : 38 pays du continent condamnent les relations sexuelles entre deux hommes ou deux femmes.

 « En raison de la criminalisation des relations sexuelles entre hommes dans tous les pays où des études ont été menées sur cette question ... les HSH ont souvent peur de recourir aux services de soins de santé, et quand ils s'y rendent, ils hésitent à dévoiler leurs antécédents sexuels aux prestataires de soins de santé par peur du rejet, de la dérision ou d'autres réactions négatives », lit-on dans l'éditorial.

Même l'Afrique du Sud qui a légalisé les unions de même sexe et qui figure parmi les pays les plus progressistes d'Afrique en matière de respect des minorités sexuelles a vu la stigmatisation ambiante réduire l'efficacité des programmes de sensibilisation, de prévention et de traitement. Une étude a établi une corrélation entre un risque plus élevé de contraction du VIH par les HSH et leur connaissance limitée des mesures de prévention.

Le comportement stigmatisant ou marginalisant des travailleurs de la santé a également été examiné dans le recueil d'études publiées par le Journal. Les travailleurs de la santé ont adopté des attitudes négatives à l'égard de leurs patients HSH ; dans une étude kenyane, les travailleurs de la santé ont confié aux chercheurs qu'ils avaient peur de passer pour HSH aux yeux de leurs communautés lorsqu'ils soignent des patients HSH.

Manque de formation et d’information

Cette étude est parvenue à la conclusion qu'aucune formation spécifique n'est dispensée aux travailleurs de la santé d'Afrique subsaharienne pour répondre aux besoins particuliers des HSH et d'autres populations clés. Ce facteur limite leur efficacité à recommander des changements de comportements qui peuvent atténuer le risque de transmission du VIH. De même, la formation est limitée en termes de promotion de la prise en charge et du traitement appropriés auprès des HSH et autres minorités sexuelles. La formation des travailleurs de la santé a été présentée comme une intervention prioritaire pour renforcer la fourniture des services essentiels aux HSH.

Les stratégies existantes en Afrique subsaharienne ont jusqu'à présent porté sur la transmission hétérosexuelle – une décision qui, à en croire les auteurs des recherches, serait une mauvaise approche pour assurer des interventions efficaces et barrer la voie à la propagation du VIH.

Les risques biologiques plus élevés de contraction et de transmission du VIH liés à la pénétration anale non protégée par rapport à d'autres formes de relations sexuelles nécessitent une approche plus nuancée ; une étude réalisée au Malawi a identifié des comportements à haut risque au sein de son petit échantillon de HSH, notamment l'utilisation irrégulière du préservatif (32,5 %), les relations sexuelles transactionnelles (23,7 %), une faible exposition aux messages sur le VIH (17,5%) et des antécédents de dépistage du VIH faibles (58,8 % jamais testé).

L’emprisonnement a également été identifié comme un facteur de risque spécifique élevé de transmission du VIH chez les HSH, dans les études réalisées au Malawi et au Swaziland. Ce fait a été attribué à la fois à l'espace restreint et au risque de relations sexuelles transactionnelles ou coercitives ainsi qu'à la faible disponibilité des préservatifs et des lubrifiants – produits qui, utilisés correctement ensemble, peuvent permettre de réduire le risque de transmission du VIH.

L'une des conclusions les plus intéressantes des études a trait à la nature complexe de l'identité et de l'auto-identification de l'homosexualité chez les hommes en Afrique subsaharienne. La diversité en matière d'orientation sexuelle et de pratiques parmi les hommes du continent complique l'auto-identification et, par ricochet, les efforts de sensibilisation et d’intervention.

Une étude réalisée au Swaziland a développé ce concept, la majorité des participants de l'échantillon choisissant de s'identifier aux homosexuels ou bisexuels, mais un quart de ces participants s'identifiant également aux femmes. Un tiers des personnes incluses dans l'étude ont déclaré avoir eu des partenaires sexuels masculins et féminins dans les 12 derniers mois.

Victoires modestes

Ces études ont également pris soin de mettre en évidence des petites victoires remportées à travers le continent pour ce qui est d'affronter et de surmonter la marginalisation des minorités sexuelles. Les approches communautaires en Afrique du Sud ont connu un succès modeste en matière d'accès des populations marginalisées aux services de sensibilisation et de prévention du VIH, d'éducation par les pairs et dans l'aménagement des espaces sociaux sûrs permettant de fournir une éducation sur le VIH, de faire face aux risques liés à la stigmatisation et au comportement et d'établir des liens entre les personnes dans le dépistage et la prise en charge du VIH. Des stratégies similaires ont été utilisées pour que les services de recherche sur le VIH, d'information sur la prévention du VIH et de conseils et dépistage du VIH atteignent les HSH.

Les auteurs des études concluent que si l'on ne s'intéresse pas à cette population mal desservie et stigmatisée d’hommes ayant des rapports homosexuels en Afrique subsaharienne, il sera difficile de ralentir ou de stopper la transmission du VIH. Ils réclament tous des données plus fiables et plus complètes sur la démographie des populations de minorités sexuelles afin d'assurer un meilleur ciblage de la continuité de la prise en charge du VIH, dans les domaines de la prévention et du traitement.

*Voir l’article original en anglais. See the original article in English.

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