La flambée d’Ébola de 2014 en Sierra Leone a fait reculer la mise en œuvre des subventions du Fonds mondial, affirme le BIG

2. NOUVELLES
19 Feb 2019
Les faiblesses des modalités de suivi stratégique, l’accès inadéquat aux services VIH et la qualité des données figurent parmi les principaux problèmes

La flambée d’Ébola qui a frappé la Sierra Leone en 2014 a sérieusement compromis sa capacité à mettre en œuvre avec succès ses subventions du Fonds mondial, constate le Bureau de l’Inspecteur général (BIG), en particulier en ce qui concerne les livrables transversaux clés liés au renforcement des systèmes de santé. En même temps, estime le BIG, les « différentes couches de contrôles financiers » ne s’avèrent pas efficaces pour atténuer les principaux risques financiers et liés aux achats.

Reconnaissant que la flambée d’Ébola a fait stagner les progrès du pays en matière de VIH et réduit les services de lutte contre la tuberculose, le Bureau de l’Inspecteur général constate que le pays, et en particulier le secteur de la santé, est encore en train de se remettre des « effets négatifs de l’épidémie ».

Le rapport sur le tout premier audit des subventions du Fonds mondial à la Sierra Leone par le Bureau de l’Inspecteur général a été publié le 18 janvier 2019.

L’audit couvre trois subventions actives (voir le Tableau 1 ci-dessous) de juillet 2016 à mars 2018. Il avait pour objectif d’évaluer l’« adéquation de la conception » des modalités de mise en œuvre et de garantie, de la gestion des programmes et des procédures de suivi pour les trois maladies (qualité des services aux patients et données exactes et opportunes), ainsi que des mécanismes d’approvisionnement en médicaments.

Le Fonds mondial finance actuellement 90 pour cent du programme de lutte contre le VIH, 70 pour cent du programme de lutte contre la tuberculose et 74 pour cent du programme de lutte contre le paludisme de la Sierra Leone.

Tableau 1 : Subventions actives de la Sierra Leone visées par l’audit du Bureau de l’Inspecteur général

Composante Numéro de subvention Récipiendaire principal Durée de la subvention Montant approuvé (en millions d’USD)
VIH/sida SLE-H-NAS Secrétariat national de lutte contre le sida Du 1er janv. 2016 au 31 déc. 20171 32 318 190
TB paludisme et RSS SLE-Z-MOHS Ministère de la Santé et de l’Assainissement de la Sierra Leone Du 1er janv. 2016 au 30 juin 2018 70 223 713
Paludisme SLE-M-CRS Catholic Relief Services Du 1er juillet 2016 au 30 juin 2018 3 988 778
Total   106 530 681

 

Remarque : 1) La nouvelle subvention VIH signée avec le Secrétariat national de lutte contre le sida pour la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2020, d’un montant de 31 799 803 dollars, n’a pas été incluse dans la portée de l’audit car elle venait de commencer au moment où le Bureau de l’Inspecteur général a effectué le travail de terrain en vue de l’audit.

L’audit du Bureau de l’Inspecteur général couvre la période allant de juillet 2016 à mars 2018, et trois récipiendaires principaux et leurs sous-récipiendaires. Dans le cadre de son travail de terrain, l’équipe du Bureau a inspecté 12 entrepôts, bureaux de district et établissements de santé dans trois des districts à plus forte charge de morbidité de la tuberculose et du VIH.

Principales réalisations et bonnes pratiques

Les réalisations du programme de lutte contre le paludisme semblent être la plus grande réussite de la Sierra Leone, le soutien du Fonds mondial en matière de lutte contre le paludisme ayant mené à des « réductions significatives » de l’incidence et de la mortalité liées à cette maladie (50 % et 40 % respectivement), indique le Bureau de l’Inspecteur général, principalement grâce aux améliorations dans les activités de prévention et de traitement.

Bien qu’elle figure parmi les trente pays ayant les charges de morbidité de la tuberculose les plus élevées, la Sierra Leone a réalisé des avancées importantes en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité de cette maladie entre 2000 et 2014, et le taux de guérison demeure supérieur à 80 pour cent malgré l’impact dévastateur de l’épidémie d’Ébola.

Par ailleurs, le Bureau de l’Inspecteur général salue les « leçons tirées de l’épidémie d’Ébola », notamment la stratégie du ministère de la Santé en vue de mettre en place des systèmes résistants et pérennes pour la santé et le plan de remise en état du système de santé (2015/2020).

Difficultés et risques principaux

Le Bureau de l’Inspecteur général a identifié quatre « problèmes » principaux dans la mise en œuvre globale des subventions de la Sierra Leone, exposés plus en détail dans la section « Constatations » de cet article :

Lacunes dans la conception et les modalités de mise en œuvre et la gestion des crédits de la subvention de renforcement des systèmes de santé : Selon le Bureau de l’Inspecteur général, cette subvention n’a pas été planifiée ni exécutée de manière adéquate au cours du cycle de financement en cours. La courte période de mise en œuvre (deux ans), les retards au niveau de l’établissement d’une unité de gestion de la subvention et la mauvaise coordination sont quelques-uns des facteurs contribuant au taux d’absorption de 24 pour cent seulement des crédits de subvention en décembre 2017 (ce taux s’est amélioré et avait atteint 68 pour cent en juin 2018). Des interventions transversales essentielles avaient été retardées.

Absence de budgets et responsabilité consolidés des donateurs : Les maîtres d’œuvre n’avaient pas mis au point de cartographie de financement des donateurs et de plans d’achats consolidés, affirme le Bureau de l’Inspecteur général, reconnaissant que cela a été rendu plus difficile par l’augmentation du financement des donateurs aussi bien pendant qu’après l’épidémie d’Ébola.

Les programmes de lutte contre la tuberculose et le VIH n’atteignent pas leurs cibles : En partie du fait que la riposte à la tuberculose s’est « effondrée » durant la crise de l’Ébola, le taux de signalement de la tuberculose reste faible, alors que les cibles ambitieuses concernant les interventions axées sur les populations clés en matière de VIH n’ont pas été réalisées (voir les points 4.2 et 4.3 dans la section Constatations ci-après). Le Bureau de l’Inspecteur général signale toutefois que les nouvelles subventions 2018/2021 ont été conçues pour combler des lacunes spécifiques.

Besoin persistant de systèmes de données et de surveillance plus robustes : Des difficultés persistent au niveau de la qualité des données et des systèmes parallèles de communication de l’information, constate le Bureau de l’Inspecteur général, malgré l’affectation de fonds au soutien à la subvention de renforcement des systèmes de santé. Des budgets de supervision aux fins de vérifier la qualité des données aux niveaux des établissements de santé, des districts et central ont été inclus dans les nouvelles subventions du Fonds mondial.

Notations

Le Bureau de l’Inspecteur général a donné à trois « objectifs » une notation selon son système de notation à quatre niveaux (efficace, partiellement efficace, nécessite une nette amélioration et inefficace).

Objectif n° 1 : L’adéquation de la conception des modalités de mise en œuvre et de garantie à l’appui de la réalisation des objectifs des subventions et de la pérennité des programmes « requiert une nette amélioration ».

Objectif n° 2 : Les procédures de gestion et de suivi des programmes de lutte contre les trois maladies en vue d’assurer la qualité des services fournis aux patients et la production de données exactes et opportunes aux fins des prises de décisions ont été jugées « partiellement efficaces ».

Objectif n° 3 : Pour les trois maladies, les mécanismes de la chaîne d’approvisionnement visant à fournir aux patients des médicaments de qualité et en temps opportun « nécessitent une nette amélioration ».

Contexte national de la Sierra Leone

Le Fonds mondial a approuvé plus de 304 millions de dollars et décaissé plus de 248 millions de dollars à la Sierra Leone depuis 2006, pour la lutte contre les trois maladies ainsi que pour le renforcement des systèmes de santé. La valeur combinée des trois subventions actuellement actives est de 106,5 millions de dollars (voir le Tableau 1 ci-avant).

Jusqu’en 2014, la Sierra Leone, classée pays à faible revenu, cherchait à accéder au rang de pays à revenu intermédiaire. Cependant, l’épidémie d’Ébola qui a frappé le pays en 2014 (la plus importante et la plus longue de l’histoire) a ravagé l’infrastructure sanitaire et l’économie du pays dans son ensemble, en plus d’entraîner la mort de près de 4 000 personnes. Le PIB a reculé de 5 milliards de dollars en 2014 à 3,8 milliards de dollars en 2017, et la monnaie s’était dépréciée de 29 pour cent en décembre 2016.

La Sierra Leone compte 7,4 millions d’habitants, et le pays est classé 179e sur 188 pays selon l’indice de développement humain du PNUD. Il est considéré comme un pays « essentiel » par le Fonds mondial (grand portefeuille, charge de morbidité élevée, risque élevé), et également comme un contexte d’intervention difficile.

Constatations

Les constatations du Bureau de l’Inspecteur général dans les cinq domaines spécifiés sont riches en détails (voir la section 4 aux pages 11 à 20 du rapport, en particulier la section 4.1). Nous résumons ci-après les points saillants de ces constatations.

4.1 Les faiblesses des modalités de mise en œuvre et de suivi stratégique affectent l’exécution d’activités clés ainsi que l’efficacité et l’efficience des subventions

En 2014, une évaluation conjointe de la gestion financière (lancée par le ministère de la Santé et de l’Assainissement et appuyée par le Fonds mondial, Gavi, la Banque mondiale et le bureau local de l’OMS) recommandait la création de l’Unité d’administration intégrée des projets de santé, en vue d’optimiser la gestion et l’administration financières de tous les programmes soutenus par les donateurs. Malgré cela, le Bureau de l’Inspecteur général a mis en lumière la nécessité pour la Sierra Leone de renforcer les modalités de mise en œuvre et de garantie au regard des difficultés, notamment du manque de vision globale des activités programmatiques, des retards dans les activités clés liées aux subventions, de la qualité insuffisante de la documentation du récipiendaire principal et de l’examen des dépenses des subventions par l’agent financier.

4.2 Difficultés liées à la détection des cas de tuberculose

Parmi les causes profondes des difficultés de détection des cas de tuberculose, dans le contexte de réalisation de la cible de 85 pour cent de signalement des cas par la Sierra Leone, figurent le fait que les patients orientés au niveau communautaire ne sont pas dépistés en raison de l’accès limité aux points de prestation de services (13 pour cent seulement des 1 360 établissements de santé du pays sont des centres de traitement DOTS, et il n’y a qu’un seul établissement adapté à la tuberculose multirésistante), et la couverture inadéquate de la tuberculose chez les enfants (les activités de lutte contre la tuberculose infantile ne sont pas incluses dans le budget du programme, malgré une incidence de 12 pour cent du nombre total de cas).

4.3 Accès inadéquat aux services pour les patients atteints de VIH

Bien qu’un plan de reprise soit en place pour la lutte contre le VIH, l’accès au traitement et la rétention restent problématiques, 30 pour cent des patients étant perdus de vue (une hausse de 21 pour cent depuis 2014), la rétention en traitement ayant baissé de 74 à 56 pour cent des personnes sous traitement antirétroviral au cours des cinq années précédentes (deux cohortes différentes avec dates de début différentes) et les taux de survie des adultes sous traitement ayant reculé de 72 pour cent à 52 pour cent au bout de 24 mois.

En outre, des difficultés demeurent au niveau des agents de santé communautaires – formation, disponibilité des outils de communication de l’information, intégration des cadres d’ASC entre les maladies et le suivi des patients – aucun mécanisme n’ayant été mis en œuvre pour fournir aux ASC des listes de patients perdus de vue à contacter, visiter et conseiller.

4.4 Améliorations nécessaires au niveau de la quantification et de la planification de l’approvisionnement afin de minimiser les expirations et les ruptures de stock

Les outils améliorés de quantification et le soutien disponible aux programmes au travers du mécanisme d’achat groupé du Fonds mondial ont contribué à assurer la livraison en temps opportun des médicaments et des fournitures, affirme le Bureau de l’Inspecteur général, les commandes et approvisionnements de médicaments antituberculeux respectant les plans et prévisions annuels d’achats. Cependant, les principaux problèmes de la chaîne d’approvisionnement de la Sierra Leone sont notamment les ruptures de stock de médicaments contre le VIH et les médicaments périmés non retournés ou détruits. Ces problèmes, indique le Bureau de l’Inspecteur général, sont dus, entre autres, à la disponibilité et à l’utilisation limitées de données fiables, qui affectent la quantification, à des faiblesses au niveau des registres d’inventaire et à l’intégration et la coordination limitées entre programmes en matière de rassemblement, d’analyse et d’utilisation des données de logistique de gestion de la chaîne d’approvisionnement aux fins de la communication de l’information et des prises de décisions.

4.5 Les examens de la qualité des données n’ont pas réglé efficacement les problèmes liés aux données

Le Bureau de l’Inspecteur général a identifié des faiblesses dans l’exactitude, le caractère opportun et l’exhaustivité des données programmatiques au niveau des prestations de services, les problèmes suivants ayant été identifiés sur l’ensemble des établissements de santé :

  • grave sous-notification (moins de 25 pour cent) des indicateurs relatifs au VIH et au paludisme durant les 12 mois échantillonnés par le Bureau de l’Inspecteur général ;
  • le système DHIS 2 n’inclut pas les hôpitaux et établissements privés/de district qui, ensemble, représentent 21 pour cent de tous les traitements des trois maladies, selon les estimations ;
  • des cas de communication d’informations inexactes ont été relevés pour le VIH.

Mesures de gestion convenues

Le Secrétariat travaillera avec les récipiendaires principaux de la Sierra Leone sur quatre mesures de gestion convenues liées aux cinq constatations principales du Bureau de l’Inspecteur général (voir la page 21 du rapport du BIG) :

Mesure de gestion convenue numéro 1 : En leur qualité de récipiendaires principaux, l’Unité d’administration intégrée des projets de santé (IHPAU) et le Secrétariat national de lutte contre le sida doivent élaborer un plan d’achat pour les subventions du Fonds mondial, un plan de travail pour les principales activités des subventions, une cartographie des donateurs reprenant les activités pour tous les financements reçus par l’IHPAU pour le cycle de subvention en cours, et une liste des fournisseurs approuvés selon une procédure de sélection bien documentée.

Mesure de gestion convenue numéro 2 : Les récipiendaires principaux doivent procéder à une analyse du programme d’agents de santé communautaires et élaborer un plan visant à améliorer l’accès aux services pour les trois maladies. [Note de la rédaction : cette mesure de gestion convenue est associée aux constatations 4.2 et 4.3 du BIG, relatives à la tuberculose et au VIH respectivement.]

Mesure de gestion convenue numéro 3 : Les récipiendaires principaux travailleront avec le Groupe de travail technique national de quantification afin de garantir l’utilisation des données pour éclairer les décisions de gestion des produits du Fonds mondial, une attention particulière devant être portée au taux de communication de l’information des outils d’information de gestion logistique des établissements de santé aux districts et vers le niveau central, et à l’utilisation de l’information obtenue de ces outils pour éclairer les prévisions.

Mesure de gestion convenue numéro 4 : Les récipiendaires principaux élaboreront un plan exhaustif d’amélioration de la qualité des données.

Toutes les mesures de gestion convenues relèvent du directeur de la division de la gestion des subventions et doivent être achevées d’ici le 31 décembre 2019.

Note de la rédaction : Cet article n’aborde pas les progrès réalisés au niveau des problèmes identifiés par le Bureau de l’Inspecteur général dans son enquête de 2014 sur les allégations d’irrégularités en matière d’achat et de fraude en matière de facturation dans le cadre des subvention paludisme et tuberculose de la série 7 (voir GF-OIG-14-005). Voir la section 3.3 du rapport d’audit.

Le rapport complet de l’audit du Bureau de l’Inspecteur général des subventions de la Sierra Leone soutenues par le Fonds mondial est disponible sur le site Web du Fonds mondial.


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