L’audit du BIG révèle de graves faiblesses dans la gestion des subventions en Ouganda

7. ARTICLES COURTS
4 Mar 2016
La plupart des problèmes identifiés ne sont pas nouveaux
La société civile qualifie la situation d’ « absolument intenable »

Pour la deuxième fois en l’espace d’un mois, le Bureau de l’Inspecteur général publie un rapport d’audit sur les subventions d’un important bénéficiaire du Fonds mondial. Cet audit révèle de sérieux problèmes dans la gestion des subventions. Le premier concernait la Tanzanie (voir l’article de l’OFM), cette fois, il s’agit de l’Ouganda.

Un des thèmes communs à ces deux audits est que les mêmes problèmes avaient déjà été identifiés avant et n’ont pas été résolus.

Le rapport sur l’audit de l’Ouganda a été rendu public le 26 février. Le BIG qualifie d’ « inefficace » à la fois (a) la gouvernance, le suivi et la gestion ainsi que (b) la gestion des services de santé, ce qui signifie que les contrôles internes et les processus de gestion des risques ne sont pas adaptés, appropriés ou efficaces et qu’il n’y a pas de plan prévu pour résoudre ces questions.

En dépit de ces problèmes, l’Ouganda a fait de gros progrès dans la lutte contre les maladies. Par exemple :

  • Les nouvelles contaminations de VIH sont passées de 140 000 en 2010 à moins de 100 000 à la fin 2014 ;
  • La proportion de personnes vivant avec le VIH et qui reçoivent des antirétroviraux est passé de 21% en 2010 à 50% en 2014 ; et
  • La prévalence du paludisme chez les jeunes enfants a baissé, passant de 42% en 2009 à 19% en 2015. 

L’audit a examiné sept subventions gérées par deux récipiendaires principaux : le ministère des Finances et l’Organisation AIDS Support. Le ministère des Finances a délégué la mise en œuvre au ministère de la Santé. L’audit couvre la période de janvier 2013 à juin 2015.

Ce travail inclut des visites à quatre sous-récipiendaires et sous-sous-récipiendaires, des visites de terrain dans 50 hôpitaux et centres de santé, dans la Pharmacie nationale, le Joint Medical Store et les centres médicaux de district. Sur les 50 structures, 40 sont publiques et 10 privées.

Environ 90% des subventions du Fonds mondial en Ouganda sont utilisées pour l’achat de médicaments et produits de santé. Le mécanisme d’achat groupé du Secrétariat obtient tous les produits de santé à l’exception des médicaments antituberculeux qui sont achetées à travers le Service Pharmaceutique Mondial. Cela veut dire que l’audit s’est concentré principalement sur les 10% de dépenses sous la responsabilité des récipiendaires principaux. La plupart des problèmes identifiés par le BIG semblent liés aux subventions gérées par le ministère des Finances.

D’après l’audit, la chaîne d’approvisionnement « demeure » inefficace dans la distribution et la comptabilité des médicaments et autres produits. L’audit indentifie des ruptures de stock pour au moins un médicament clé dans 70% des 50 structures de santé visitées. Plus de 54% des structures visitées offrent des médicaments expirés. Le BIG affirme que les ruptures de stock généralisées auront pour conséquence des interruptions de traitement si la situation n’est pas réglée.

La décision de l’Ouganda de suivre les dernières directives de l’OMS sur le traitement antirétroviral a entraîné une augmentation de 260 000 personnes sous ARV en 2016. Le BIG observe que cela a intensifié le déficit financier. Au moment de l’audit, le déficit financier du programme VIH en Ouganda était de 92 millions de dollars. Parce que le financement additionnel n’est pas disponible, le Fonds mondial a dû anticiper l’achat de médicaments antirétroviraux afin de couvrir les besoins (voir l’article de l’OFM à ce sujet).

L’audit a identifié des différences de stocks non justifiées à différents niveaux de la chaîne d’approvisionnement. Par exemple, des différences à hauteur de 21,4 millions de dollars ont été observées entre le registre et les réserves réelles dans la Pharmacie nationale pour 15 types de produits achetés par le gouvernement et le Fonds mondial. L’audit n’a pas pu expliquer cette différence entre le gouvernement et le Fonds mondial puisque le système d’inventaire des stocks ne précise pas la source des stocks. L’audit n’a pas pu établir si des détournements de fonds ont eu lieu, mais le problème a été signalé à l’Unité d’Enquêtes du BIG pour un examen approfondi.

Le RP attribue ces variations de comptabilité à des erreurs dans le système de gestion d’inventaire, ce que l’équipe effectuant l’audit n’a pas pu vérifier.

 

Le BIG affirme que les problèmes identifiés dans le passé par des examens initiés par le Secrétariat « demeurent généralisés et persistants ». Par exemple, l’installation d’un logiciel de comptabilité est en suspens depuis 2011. La gestion des avances était déficiente avec des sommes dues pendant plus de vingt mois. Les taxes sur la valeur ajoutée pour un montant de 300 000 dollars n’ont pas été remboursées.

Bien que le ministère de la Santé utilise un système de gestion financière intégré, les transactions pour les programmes financés par le Fonds mondial n’ont pas été consignées via ce système. A la place, les transactions ont été rapportées en utilisant des tableaux excel qui ouvrent la voie aux erreurs humaines et ne sont pas sécurisées.

L’audit identifie des dépenses à hauteur de 3,9 millions de dollars qui ne sont pas documentées correctement.

Parmi les autres conclusions :

  • 16.5 millions de préservatifs qui auraient dû être distribués gratuitement ont été vendus. L’argent (200 000 dollars) généré par ces ventes a disparu;
  • La qualité des données reste un problème en raison du manque d’outil de collecte de données et des données incorrectes collectées par les structures de santé ;
  • Seules 32 des 102 machines Gene-Xpert achetées sont utilisées. Les 32 machines avaient une moyenne d’utilisation de 5% pour le dernier trimestre 2015;
  • 12% des 50 structures de santé effectuaient des tests VIH avec des kits de dépistage expirés;
  • 14% des structures visitées n’ont pas effectué de tests de confirmation sur les patients diagnostiqués comme séropositifs ;
  • 43% des patients étaient soignés pour le paludisme sans diagnostic de confirmation et/ou après des résultats négatifs;
  • seulement 46% des fonds décaissés au ministère des Finances entre janvier 2013 et juin 2015 avaient été dépensés au moment de l’audit.

Les problèmes identifiés dans le rapport soulèvent des questions sur la pertinence et l’efficacité des deux RP censés chapeauter leurs SR et sur leur capacité à garantir que les recommandations du Secrétariat soient appliquées à temps. De nombreuses études précédentes ont abouti aux mêmes recommandations, car les mesures décidées n’ont pas été appliquées par le ministère de la Santé. De plus, les difficultés de mise en œuvre bien connues comme les retards dans l’achat et l’approvisionnement n’ont pas été résolues.  

Selon le BIG le fait que ces problèmes se répètent posent des questions sur le niveau de surveillance et de suivi fourni par les cadres du ministère de la Santé pour garantir que les activités soient bien mises en œuvre.

Les mesures décidées par le Secrétariat

En réponse à ces conclusions, le Secrétariat a notamment décidé de :

  • aider le gouvernement à identifier les lacunes de traitement et à établir un mécanisme pour collecter des fonds supplémentaires ;
  • demander au ministère de la Santé de développer un plan d’action qui règle les problèmes de mise en œuvre identifiés dans le rapport d’audit ; et
  • travailler avec le gouvernement et des organisations partenaires pour développer un plan opérationnel pour améliorer la responsabilité sur toute la chaîne d’approvisionnement.  

Réaction

Dans un communiqué publié par les organisations civiles en Ouganda et cité dans un article du Guardian, Joshua Wamboga, directeur exécutif de Uganda National AIDS Service Organizations, déclare : « Dans certains cas, les problèmes décrits par le BIG sont connus depuis des années au sein du ministère de la Santé. »

« Pendant ce temps, les Ougandais contaminés par le VIH subissent des ruptures de stock qui pourraient être entièrement évitées », dit-il. « La situation actuelle est absolument intenable – il n’y a pas de leadership, pas d’action prise, pas de responsabilisation et rien ne montre que le gouvernement prenne ces questions au sérieux. »

Selon le Guardian, les organisations de la société civile demandent que le ministère de la Santé soit remplacé en tant que principal maître d’œuvre des programmes du Fonds mondial et que le gouvernement double le financement pour le traitement VIH pour atteindre 60 millions de dollars dans le budget de juin prochain.

Un passé tumultueux

Les subventions du Fonds mondial en Ouganda ont connu des problèmes dans le passé. Toutes les subventions ont été suspendues temporairement en août 2015 en raison de sérieux problèmes de détournement au sein de l’unité de gestion des programmes créée au sein du ministère de la Santé pour coordonner la mise en œuvre (voir notre article en anglais dans l’OFM). Cette suspension a été levée quatre mois plus tard (voir notre article).

En mars 2007, deux subventions ont été résiliées en raison d’une performance insatisfaisante. En décembre 2009, une étude du BIG concluait que le Fonds mondial devrait continuer à utiliser le ministère des Finances en tant que RP malgré son bilan mitigé (ainsi que celui de son maître d’œuvre le ministère de la Santé) en matière de performance (voir notre article).


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