Entretien avec Viviana MANGIATERRA

4. ENTRETIEN
25 Jul 2019
Bilan des actions entreprises par le Fonds mondial pour accélérer le renforcement des systèmes de santé

Responsable de la division « Systèmes Résilients et Pérennes pour la Santé » depuis 2014, Viviana Mangiaterra a consacré la majeure partie de sa carrière à la santé maternelle et infantile au sein de l’OMS, puis à la Banque Mondiale. Recrutée pour conceptualiser l’engagement du Fonds mondial dans le domaine du renforcement des systèmes de santé, elle a élaboré les outils et le cadre qui ont donné naissance au pilier RSSH de la stratégie 2017-2022. Appelée en tant que professeure associée à l’Université de Boconi à Milan, Viviana quittera le Fonds mondial en septembre et dresse un bilan des progrès effectués dans le domaine du renforcement des systèmes de santé.

 

A votre arrivée au Fonds mondial en 2014, quels étaient les principaux défis ?

En 2014, le financement d’activités visant à renforcer les systèmes de santé et à intégrer les programmes était déjà inclus dans les subventions, mais la réflexion et le changement de paradigme ont vraiment débuté en 2016 dans le cadre de la préparation de la stratégie 2017-2022.

L’importance des investissements dans les systèmes de santé, nécessaires pour atteindre les résultats du FM, faisait déjà consensus et on a affiné la stratégie a commencé à affiner le travail. L’expérience d’Ebola s’est révélée cruciale : cette crise a anéanti les acquis dans les trois pays en affaiblissant terriblement le système de santé. Elle a conduit à l’arrêt des activités liées aux pandémies et à la disparition des patients qui ne se rendaient plus dans les centres de santé in pour se faire dépister ni pour se faire traiter. Le nexus avec le système communautaire étant très faible, aucune stratégie n’a permis d’accéder aux patients pendant des mois.

Enfin, cette réflexion se place également dans la perspective des objectifs du développement durables qui se veulent plus inclusifs et systématiques que les Objectifs du Millenium, et requièrent des réponses transversales, systémiques et pérennes.

Toute l’équipe a beaucoup travaillé pour la mise en place des études de ligne de base dans les pays, aux côtés de Mark Duyble et pour la première fois, l’investissement RSSH devenait un objectif stratégique en tant que tel et plus simplement un point d’action. Les concepts de résilience et de pérennisation contenus dans le titre témoignent de cette évolution, qui ne se traduit pas une grande différence en termes d’investissements chiffrés (environ 27% sont consacrés au système de santé) mais on a cherché à identifier des priorités.

Quels changements organisationnels cette évolution a t-elle supposé ?

Nous avons d’abord développé une méthodologie pour suivre et mesurer les investissements faits dans le domaine des SRPS car nous avions une vision très parcellaire, les informations étaient très dispersées et personne n’avait une vision claire de la nature et du volume de l’investissement du Fonds mondial dans ce domaine. L’application de cet outil, qui se traduit par un tableau de bord (dashboard) nous a permis de mieux comprendre ce qui était financé et se faisait sur le terrain, et développer une culture de comment mieux optimiser ces investissements. De plus nous avons mené la réflexion au sein du Secrétariat avec le groupe des opérations sur les priorités à financer, en tenant compte du momentum global que représentent tous les bailleurs qui agissent sur les systèmes de santé.

En termes opérationnels, ce changement de paradigme se traduit également par une évolution vers une approche centrée sur le patient. Pour que cette approche prospère, il faut évidemment renforcer les liens avec l’environnement du patient, et avec le système communautaire. Ce dernier, quand il est fonctionnel, se révèle fondamental pour atteindre les patients, et est un facteur de résilience en cas de crise du système. 

Les discussions ont également porté sur comment mieux suivre les indicateurs de système de santé. Jusque-là, les équipes avaient beaucoup investi dans les systèmes d’informations sanitaires et la chaîne d’approvisionnement, des données étaient disponibles notamment grâce aux audits de la chaine d’approvisionnement. Mais il nous fallait compléter cette analyse par des données relatives aux ressources humaines en santé, sujet crucial, et à l’organisation et la performance du système communautaire. Des activités telles que le renforcement des stratégies nationales, l’élaboration des stratégies de santé communautaire et la définition du rôle des agents de santé communautaire, et le bonne gouvernance ont pris beaucoup d’importance. Avec les équipes opérationnelles, nous avons travaillé au concept d’intégration des services orientés sur le patient. La pérennisation se base sur des interventions bien alignées et incluses dans des paquets de services globaux, fournis au niveau local par les acteurs communautaires. 

Quels ont été les pays récipiendaires précurseurs dans ce domaine ?

Certains pays ont démontré la valeur ajoutée des investissements du FM intégrés dans les plans nationaux de renforcement du système de santé. Certaines évaluations se sont révélées très positives, et ont montré que le leadership politique a constitué un élément essentiel des pays précurseurs en termes de santé primaire et communautaire. Le FM n’était pas leader dans ces processus, il s’est plutôt aligné sur la volonté des présidents des pays concernés. Le Fonds mondial a fait confiance, et les bons résultats sont encourageants.

Aujourd’hui, il y a de plus en plus de preuves scientifiques que les investissements en santé primaire et communautaire sont le levier d’une offre de soins accessible et de qualité. Le momentum plus global qui s’est formé autour de l’atteinte des ODD et la couverture santé universelle a permis de nouer des partenariats appuyés par l’Organisation Mondiale de la Santé. Le Fonds mondial est partie prenante de ce processus par le financement qu’il apporte, et par sa participation aux plateformes de santé primaire, au G7 guidé par la France. Le moment est idéal.

Certains exemples intéressants ne sont pas encore documentés comme le Bénin, l’Afghanistan qui offre des services intégrés dans des « family health houses » dans lesquelles les ASC fournissent des paquets de services intégrés, et dans lesquelles sont référées les patients par le biais de sages-femmes et d’agents communautaires qui les envoient pour effectuer les tests VIH et TB et recevoir leurs consultations prénatales et postnatales.

Y a-t-il, comme on l’entend souvent dire, une spécificité des pays francophones ?

La difficulté de faire évoluer un système de santé très médicalisé n’est pas propre à l’Afrique, l’Europe de l’est est un autre exemple. En Afrique, les besoins de santé non couverts et la rareté des ressources humaines en santé constituent une opportunité de promouvoir l’intégration des services. Il faut repenser le système en faisant une large place aux ASC qui se déplacent dans les villages. Il faut jouer sur les cultures et les traditions pour pénétrer dans les communautés car c’est là que les gens sont à risque, et n’ont pas un accès facile à des services de santé. Les approches les plus innovantes sont très ancrées localement et c’est ce qui fait leur succès. Des activités comme la prévention ne peuvent pas être menées depuis les formations sanitaires, elles doivent être ancrées au niveau des villages pour être adaptées et efficaces.

Comment le Secrétariat prépare-t-il le prochain cycle pour mieux intégrer les SRPS ?

Nous sommes en train d’affiner les outils pour aider à la rédaction des notes conceptuelles, les guides techniques, pour aider les pays à réfléchir sur les investissements prioritaires pour les SRPS en lien avec la stratégie nationale. En effet il y a de nombreux besoins, il convient de fixer des priorités, en tenant compte des contraintes financières et de la durée relativement courte des subventions (3 ans). Nous sommes aujourd’hui en meilleure position qu’il y a 3 ans, un effort a été fait pour renforcer les pays dans l’élaboration de leurs stratégies nationales, qui indiquent les priorités. Si cette stratégie est suffisamment robuste, intégrée et dotée d’un budget, elle guidera utilement les priorités choisies pour les 3 ans. Par ailleurs, un travail conjoint avec les gouvernements des pays récipiendaires pour définir leurs capacités à mobiliser des ressources domestiques est crucial. Ces investissements en santé auront des conséquences positives sur l’économie et le développement de ces pays, les dirigeants en sont conscients.

Il faut reconnaître que nos investissements restent limités et revêtent un caractère « catalytique », ils ne peuvent en aucun cas couvrir tous les besoins, ce qui nous invite à dialoguer également avec le reste des partenaires techniques et financiers.

Justement, quel dialogue entretenez-vous avec les autres partenaires sur le système de santé ?

Je note une grande évolution, il y a en effet beaucoup plus de partenariat qu’il y a 5 ans. Il y a une vraie volonté de s’aligner entre bailleurs, et de se placer dans une position de soutien aux gouvernements des pays récipiendaires. Aujourd’hui, il n’existe plus aucun investissement du Fonds mondial qui ne soit aligné au PNDS, nous évitons le saupoudrage, et appuyons les stratégies nationales. Nous faisons de grands efforts pour nous aligner avec GAVI notamment. Nous organisons des réunions trimestrielles au cours desquelles nous analysons les résultats du DHMIS, et nous prévoyons d’intégrer à notre tableau de bord RSS les indicateurs d’immunisation pour aligner nos exercices de dialogue pays. Cet effort d’intégrer nos données permettra de mieux identifier les investissements prioritaires.

Le GFF et la Banque mondiale se sont montrés intéressés par le tableau de bord, et ce dernier sera également utilisé dans la prochaine vague de GFF. Cela peur permettra de partir de la même analyse de la situation du système de santé et de développer un plan financier global pour réfléchir aux besoins de tous les partenaires. Le partenariat se construit également avec nos partenaires bilatéraux comme les français, les allemands et les scandinaves. Ces partenaires sont également membres de CCM, ils y siègent, ce qui peut contribuer à porter ces sujets sur la table des discussions. Avec la France, le dialogue est engagé sur le système communautaire, le renforcement du système grâce aux intégrées des cenres de santé primaire comme première ligne d’investissent, la Grande Bretagne quant à elle souhaite porter l’effort sur la couverture santé universelle.

 

Que vous ont appris les dernières études TERG et OIG ?

Ces études se sont révélées passionnantes car un regard externe nous apprend toujours des choses. Les études conduites ont fourni des analyses très précises : le TRP a analysé la partie programmatique et les notes conceptuelles, le TERG la mise en œuvre de la stratégie, et le BIG s’est centré sur les goulots d’étranglement en particulier dans la chaîne d’approvisionnement et le recueil des données. Toutes ces informations sont d’autant plus utiles que le nouveau cycle commencera bientôt.

Nous avons développé une feuille de route SRPS sur la base de toutes ces recommandations. Nous étions déjà conscients de certaines difficultés, notamment le besoin de renforcer les capacités pour mener le dialogue pays, en particulier celles du CCM à faciliter ces discussions SRPS (et la stratégie d’évolution des CCM est une réponse). Nous avons également tenu compte de requêtes très précises concernant les formulaires de requête de financement, les guides techniques fournis qui doivent être complétés. La conclusion de toutes ces études, c’est que la stratégie est pertinente, et les outils développés utiles, mais que l’opérationnalisation n’est pas systématique ni suivie d’effets.

Il est également nécessaire de former les professionnels du Secrétariat, et de renouveler le pool d’experts, ce qui est difficile car c’est un domaine très large. Il nous faut créer des mécanismes internes de formation, soutenir les équipes pays et discuter avec les partenaires pour être en capacité de rapidement mettre à disposition les ressources techniques nécessaires pour les pays.

Enfin, ces études ont souligné l’importance de bien mesurer les résultats grâce à des indicateurs plus précis qui permettent de suivre l’investissement du FM. Nous travaillerons avec les partenaires techniques et financiers et avec l’OMS afin de produire un cadre de performance doté d’indicateurs plus proches de la mesure des investissements.

Conclusion

Les 3 prochains années seront cruciales pour les investissements dans les systèmes de santé pérennes et résilients. Le contexte est favorable à ce développement en particulier le cadre conceptuel de la couverture santé universelle qui devient le parapluie de toutes les activités dans ce domaine. Les prochaines échéances (G7, G20, UHC) ainsi que la restructuration de l’OMS convergent toutes vers le renforcement des systèmes de santé. Les planètes sont alignées pour que les résultats soient positifs.  


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