Changer de paradigme pour mettre fin à la tuberculose

6. NOUVELLES
25 Jul 2019
L’engagement communautaire pour mettre fin à la tuberculose en Afrique de l’Ouest et du Centre

Introduction et état des lieux

La tuberculose (TB) détient désormais le titre de maladie infectieuse la plus meurtrière dans le monde. En 2017, 10 millions de personnes ont développé́ la TB et 1,6 millions de personnes en sont décédées selon les estimations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

Tout en reconnaissant la plus forte prévalence de la tuberculose chez les hommes, on estime que plus de 3 millions de femmes et 1 million d’enfants ont souffert de la TB en 2017. 

La TB continue d’être la principale cause de décès des personnes séropositives, elle est responsable d’une mort sur trois liées au VIH. Elle touche de manière disproportionnée les populations les plus pauvres et les plus vulnérables. Elle engendre un cercle vicieux de mauvaise santé et de pauvreté dont les conséquences sociales et économiques sont potentiellement catastrophiques pour les familles, les communautés et les pays. Par ailleurs, la stigmatisation et la discrimination restent des obstacles essentiels aux soins de la maladie.

 

En Afrique de l’Ouest et du Centre (telle que définie par le Fonds mondial), selon les estimations de l’OMS, presque la moitié des personnes atteintes de TB ne sont pas déclarées, constituant les « cas manquants ». Des efforts supplémentaires sont nécessaires afin de rompre les barrières d’accès, d’étendre de nouveaux outils de diagnostic rapide, de mise en œuvre d’un dépistage actif dans les groupes à haut risque avec l’appui des acteurs communautaires. Il s’agit d’un changement de paradigme décliné par STOP TB Partnership en 8 points : 1.  Un changement de mentalité ; 2.  Une approche de la tuberculose basée sur les droits humains et le genre ; 3. Un nouveau leadership plus inclusif ; 4. Une approche axée sur la communauté et le patient ; 5. Des programmes de lutte contre la tuberculose innovants et bien équipés pour éliminer la tuberculose ; 6. Les systèmes sanitaires intégrés et adaptés aux problèmes posés par la tuberculose ; 7. Une nouvelle approche innovante et optimisée pour financer le traitement de la tuberculose ; 8. Des investissements dans les actions socio-économiques. 

Conscients de ces défis et mettant à profit les progrès déjà accomplis dans certains pays, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et un certain nombre de partenaires (l’OMS, STOP TB Partnership, le Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales [TDR], le Réseau ouest-africain de recherche contre la tuberculose [WARN-TB], le Réseau de l’Afrique central de recherche contre la tuberculose  [CARN-TB], l’Union, la fondation Action Damien, USAID, des organisations non gouvernementales [ONG], et d’autres acteurs communautaires) ont uni leurs forces pour accélérer le dépistage de la tuberculose et améliorer les résultats en matière de traitement dans les sous-régions de l’Afrique de l’Ouest et de l’Afrique du Centre pour la période 2018-2020. Deux ateliers ont été organisés à Cotonou (Bénin), en mars 2018 et en juillet 2019, dans le but de partager les enseignements tirés et les bonnes pratiques concernant le dépistage de la tuberculose et les résultats de traitement et soutenir les efforts visant à éliminer la tuberculose d’ici à 2030. L’atelier qui a eu lieu cette année du 1er au 3 juillet, mettait l’accent sur la tuberculose pédiatrique et les approches communautaires.

Les approches communautaires de lutte contre la TB en Afrique de l’Ouest et du Centre

Un questionnaire concernant les approches communautaires a été adressé par le Fonds mondial aux pays concernés, dont 15 ont complété l’enquête. 13 pays, disposent d’une stratégie communautaire nationale qui a été élaborée de manière participative, les 2 autres sont en cours de développement. Les 15 pays disposent d’un organe de coordination national des interventions communautaires. Sur les 13 pays disposant d’une stratégie communautaire, 12 ont déclaré qu’il ne s’agit pas d’une stratégie spécifique à une maladie mais intégrant plusieurs problématiques de santé, y compris la TB.

 

Concernant le financement sur budget national de la stratégie communautaire, 53% des pays ont déclaré qu’il couvre entre 1 et 25% du besoin, seul un pays a déclaré que le budget national couvre plus du 50% des financements. Les agents de santé communautaires (ASC) sont actifs dans les 15 pays ayant répondu au questionnaire et la TB est incluse dans leur programme de formation. Les activités principales des ASC dans la lutte contre la TB concernent la recherche des sujets en contact avec un malade ayant une TB pulmonaire contagieuse, la sensibilisation, le soutien au traitement, la recherche des cas présumés de TB dans la communauté et la référence. 

Les principaux défis relevés par les pays sont liés à la pérennisation des activités (dépendance des fonds externes), à la rétention des ASC (politique de motivation financière), à la coordination et au suivi, à l’intégration et à l’optimisation du paquet des ASC par rapport aux multiples tâches des programmes.

 

La Dynamique de la réponse d’Afrique Francophone sur la TB (DRAF-TB)

 

Selon la déclaration de Cotonou sur la TB en Mars 2018, la région de l’Afrique de l’Ouest et du Centre échoue à détecter plus de 50% des cas de tuberculose et les 3/4 des enfants souffrant d’une TB ne sont pas détectés ; elle enregistre un taux de mortalité estimé chez les patients co-infectés TB/VIH de 50% plus élevé que dans le reste de l’Afrique, et seul 20% des patients atteints de tuberculose pharmaco-résistante sont détectés et traités.

 

Conscients de ces enjeux, les leaders de la société civile de la région, réunis en marge de la rencontre de la Plateforme Anglophone Afrique du CRG (Community, Rights and Gender), le 24 avril 2018, à Accra-Ghana, ont pris l’engagement de contribuer à accroitre pour tous, mais surtout pour les groupes vulnérables et stigmatisés, la couverture et l'accès aux services antituberculeux.

Le 24 Mai 2018 à Johannesburg, en marge de la réunion de haut niveau organisé par STOP TB Partnership et la Croix Rouge Internationale, les bases d’une organisation sous régionale dénommée DRAF-TB ont été jetées.

 

DRAF-TB est un réseau régional d’organisations nationales intervenant dans la lutte contre la tuberculose, la co-infection VIH/TB, qui promeut les questions communautaires, le genre et les droits humains dans les pays francophones d’Afrique de l’Ouest et du Centre (le Bénin, le Burundi, le Burkina Faso, la Côte d’Ivoire, la Guinée, le Niger, le Sénégal, le Cameroun, le Congo (Brazzaville), le Gabon, la République Démocratique du Congo et le Tchad).

 

La vision de DRAF-TB d’ici 2030 est de promouvoir des communautés engagées et bien outillées qui participent sans discrimination aux objectifs d’éradication de la TB dans la région d’Afrique francophone. Les axes d’interventions sont les suivantes :1. Plaidoyer régional sur la base de la Déclaration politique TB HLM 2018 ; 2. Renforcement des capacités pour une approche centrée sur la personne ; 3. Coordination des initiatives nationales et régionales ; 4. Partenariat avec les Programmes Nationaux et les organismes régionaux et globaux. 

 

En 2019, DRAF TB a lancé la Campagne de plaidoyer : ‘’Zéro décès chez nos enfants’’ qui vise, d’ici 2020, à renforcer le droit à la santé à travers la mise en place des cadres de redevabilité pour la TB dans 3 pays : Cameroun, Niger, RDC.

L’exemple de la Côte d’Ivoire

 

En Côte d’Ivoire, l’accès aux services antituberculeux pose des problèmes en raison de la faible décentralisation de l’offre de diagnostic et de traitement. Le pays a investi pour étendre la couverture des services de lutte contre la tuberculose, décentraliser la prise en charge et le traitement de la tuberculose et renforcer l’engagement des acteurs communautaires. 

 

Forte de son expérience dans la lutte contre le VIH, depuis 2016, Alliance Côte d’Ivoire est devenue le bénéficiaire principal (PR) du Fonds mondial pour mettre en œuvre la stratégie communautaire de lutte contre la TB.

En 2016, après une analyse situationnelle réalisée à travers des visites de terrain et des entretiens avec les parties prenantes, Alliance Côte d’Ivoire et le Programme National de lutte contre la TB ont développé les « Directives opérationnelles sur la mise en œuvre et l’amplification des activités communautaires de lutte contre la TB ». Ce document, basé sur l’approche ENGAGE TB de l’OMS, décrit les politiques et programmes qui permettent d’aider les Organisations Non Gouvernementales (ONG)/Organisations de la Société Civile (OSC) à intégrer la tuberculose dans leurs activités communautaires. Il décrit également comment les responsables du programme national de lutte antituberculeuse, les ONG et les OSC peuvent collaborer pour mettre en place des approches communautaires qui soutiennent :

 

• le dépistage précoce des cas : identifier les personnes susceptibles d’avoir la tuberculose ou particulièrement vulnérables à la maladie et les référer aux centres de santé ;
• l’appui au traitement : s’assurer que les personnes ayant besoin d’un traitement le reçoivent, le mènent à bien entièrement et se font régulièrement surveiller ;

• la prévention : enseigner aux malades comment réduire les facteurs de risque propices à la propagation de la maladie ;

• la lutte contre la stigmatisation des malades tuberculeux.

 

La stratégie communautaire en Côte d’Ivoire est basée sur deux acteurs principaux : les agents de santé communautaire (ASC) coach et les ASC de base (polyvalents). Les ASC coach, appuyés par l’équipe TB des ONG sous-sous bénéficiaires, peuvent encadrer 5 à 10 ASC de base qui travaillent en zone rurale et péri-urbaine. Leur prime de motivation est calculée sur la base de la charge de travail attendue (nombre de patients TB et taux de perdus de vue et de décès) dans leur zone d’intervention Les ASC polyvalents de base se trouvent au niveau plus périphérique de la pyramide sanitaire.

 

Il faut souligner que, selon les Directives opérationnelles, l’engagement des anciens malades guéris de la TB (à travers la promotion de la charte des patients pour les soins antituberculeux) est recommandé et appliqué en particulier en zone urbaine.   

 

Cette stratégie, dont la forte collaboration avec le Programme National de lutte contre la Tuberculose constitue la base, a contribué à l’amélioration des résultats nationaux en termes de notification et de réduction du taux de perdus de vue comme montré dans les figures 1 et 2. 

Figure 1. Notification de la TB (nouveaux cas et rechutes) en Côte d’Ivoire

 

Figure 2. Taux de perdus de vue en Côte d’Ivoire

La contribution communautaire à la notification au niveau national est passée de 12% avant 2016 à 24% en 2018. En Côte d’Ivoire, la proportion des cas de TB détectés par les ASC parmi les populations clés (sujets en contact étroit, détenus, PvVIH, habitants des quartiers précaires, usagers de drogue, mineurs) est passée de 37% en 2016 à 83% en 2018.  

 

En conclusion, l’expérience positive de la Côte d’Ivoire et la mise en œuvre du réseau DRAF-TB sont des exemples qui témoignent du changement de paradigme en Afrique de l’Ouest et du Centre. Ce changement s’accompagne d’approches innovantes comme celles décrites ci-dessus et la volonté d’engager la société civile pour mettre fin à la tuberculose selon les Objectifs de développement durable.

 

Ressources additionnelles:

  1. Stop TB Partnership. Communities, Human Rights and Gender (CRG). http://www.stoptb.org/communities/
  2. Stop TB Partnership. International Human Rights Clinic, University of Chicago Law School Kenya Ethical, Legal Information Network for HIV (KELIN). THE NAIROBI STRATEGY: A HUMAN RIGHTS-BASED APPROACH TO TUBERCULOSIS.http://www.stoptb.org/assets/documents/communities/Nairobi_Strategy_WEB.PDF
  3. WHO. Empowering communities to end TB with the ENGAGE-TB approach. https://www.who.int/tb/areas-of-work/community-engagement/en/
  4. The Global Fund. Best Practices on TB Case Finding and Treatment: Reflections and Lessons from West and Central Africa and Beyond September 2018 Geneva, Switzerland. https://www.theglobalfund.org/media/8273/core_wca-tb-best-practices_technicalbrief_en.pdf?u=636963587940000000
  5.    www.draftb.org

 

 

 

 

 


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