Malgré l’identification de sérieux risques, le Fonds mondial a approuvé de nouvelles subventions VIH/TB à hauteur de 316 millions de dollars pour le Nigéria

7. ARTICLES COURTS
4 Jan 2016
Les subventions sont cruciales pour garantir et améliorer la continuité des soins
L’approche conventionnelle d’atténuation des risques n’est pas adaptée selon le Fonds mondial

Le Secrétariat recrute des gestionnaires de portefeuille au niveau des Etats
Malgré de sérieuses préoccupations concernant la faiblesse des systèmes opérationnels et le niveau de risques, le Conseil a approuvé cinq subventions TB/VIH pour un montant de 510 millions de dollars, dont 316 millions constituent un nouveau financement. L’annonce a été faite le 14 décembre. Le Conseil a suivi les recommandations du Comité d’Approbations des Subventions (CAS). Dans l’enveloppe totale, 26 millions sont consacrés au financement d’encouragement. Des initiatives supplémentaires estimées à 127 millions de dollars ont été placées dans le registre des demandes de qualité non financées. (Voir le tableau ci-dessous pour plus de détails).
Des problèmes structurels dans les domaines des finances, de la chaîne d’approvisionnement, des achats de produits de santé et de gestion des subventions ont entraîné des fraudes et des détournements de fonds par le passé. Néammoins, le Fonds a pris cette décision en raison de la taille du pays, de sa charge de morbidité et de l’importance des subventions du Nigéria (le pays a reçu l’allocation la plus importante de tous les pays, 1,1 milliards de dollars). La non approbation des subventions selon le CAS « n’est pas une option privilégiée actuellement si le Fonds mondial veut continuer à remplir sa mission ».
Tableau: Les subventions TB/VIH approuvées pour le Nigéria en décembre 2015 par le Secrétariat en $ millions)
Nom de la subvention
Récipiendaire principal
Financement approuvé
Financement d’encouragement
Ajouté au registre des demandes de qualité non financées
Existant
Nouveau
Total
NGA-H-SFHNG
Society for Family Health Nigeria
20.3 m
18.3 m
509.7 m
26.3 m
127.3 m
NGA-H-NACA
National Agency for Control of AIDS
128.0 m
162.8 m
NGA-H-ARFH
Association of Reproductive and Family Health
8.0 m
NIL
NGA-T-ARFH
Association of Reproductive and Family Health
18.6 m
81.8 m
NGA-T-IHVN
Institute of Human Virology Nigeria
18.9 m
53.1 m
Totaux
193.8 m
316.0 m
509.7 m
26.3 m
127.3 m
Les écarts dans les totaux sont dûs aux chiffres arrondis.
La décision du Conseil est assortie de conditions. Le Secrétariat doit recouvrer tous les montants détaillés dans l’audit de 2011 du Bureau de l’Inspecteur général. Le pays doit également continuer à renforcer les mesures d’atténuation des risques et les mesures prévues pour les nouvelles subventions. Ce dernier aspect fait référence à un autre audit en cours qui dévoile de nouvelles préoccupations. Le BIG enquête également sur les allégations de fraude et de détournement de fonds par un sous-récipiendaire.  
 
Le Conseil a retenu une partie de l’allocation pour permettre plus de souplesse dans « la gestion des imprévus et des besoins potentiels associés à une approche différenciée » (voir ci-dessous) et aux résultats du BIG. L’Instance de Coordination Nationale (ICN) a soumis une demande pour l’allocation complète de 321 millions de dollars dans le cadre du nouveau financement. Le Secrétariat a signalé qu’il pourrait recommander à l’avenir un financement supplémentaire provenant de l’allocation.
 
De plus, le Conseil a décidé que le Secrétariat pouvait redistribuer parmi les quatre récipiendaires principaux une partie du financement qui a été approuvé. Le Groupe Technique d’Examen des Proposition devra approuver ces redistributions qui entraîneront des modifications d’ordre « matériel » dans les programmes.
 
L’approbation d’un financement d’encouragement de 26 millions de dollars est conditionné au fait que le pays devra fournir un montant équivalent au niveau fédéral ou au niveau des états. Ces fonds sont retenus car aucun ministre n’était en place à la mi-novembre, ce qui a empêché le Secrétariat d’entrer en discussion avec eux.
 
Les risques et les défis au Nigeria
Historiquement, les subventions au Nigeria ont toujours connu des risques opérationnels importants. Les risques clés identifiés par le Secrétariat incluent :
 
  • Les subventions n’atteignent pas leurs objectifs, y compris pour les indicateurs clés comme le traitement antirétroviral et le diagnostic TB
  • Les risques fiduciaires, y compris les RP du gouvernement qui ont des difficultés à faire un suivi de la lutte contre les trois maladies au niveau du pays entier ;
  • Une capacité insuffisante à assurer que les services de santé de base respectent les recommandations et les critères au niveau national ;
  • Un suivi et une évaluation inadéquats, des données de mauvaise qualité, des systèmes électroniques d’information sur la santé ; et 
  • Des faiblesses systématiques et des risques dans les achats et les systèmes de gestion de la chaîne d’approvisionnement
 
L’enquête et l’audit du BIG  
Il semble que le Secrétariat ait été briefé sur les résultats préliminaires de l’audit et de l’enquête actuelles du BIG au moment où la note conceptuelle du Nigéria en était à l’étape de l’octroi de la subvention. La note conceptuelle en est restée à cette étape pendat une année, ce qui est inhabituel.
 
Le Secrétariat a gelé tous les décaissements des sous-récipiendaires qui font l’objet d’une enquête. Selon le CAS, le Fonds mondial ne fournira aucun financement aux SR qui sont dans ce cas « à moins que des actions soient entreprises pour mettre en place des systèmes de contrôles empêchant des récidives, y compris des changements structurels, des mesures robustes d’atténuation des risques pour s’attaquer aux causes profondes ».
 
Les mesures déjà prises en 2015 pour répondre aux résultats préliminaires du BIG ont inclus la mise en place d’un agent fiscal pour garantir que l’argent des programmes soit dépensé dans le strict respect des directives du Fonds mondial et des plans budgétaires ainsi que des initiatives pour établir une capacité financière pour les RP. D’autres mesures doivent être mises en place prochainement comme l’ajustement de la gestion de la chaîne d’approvisionnement pour les RP du gouvernement et le renforcement du rôle de l’agent local du Fonds. Le Secrétariat envisage également de sous-traiter la gestion des achats de produits non médicaux. 
 
Dans son rapport, le CAS affirme que les résultats préliminaires du BIG auront de profondes implications sur la manière dont le Fonds mondial travaille au Nigéria. « Si les risques de gestion financière sont atténués de manière importante grâce à la nomination d’un agent fiscal, plus d’efforts sont requis pour s’attaquer aux causes profondes des risques systématiques et leurs effets sur les programmes pour remplir l’objectif du Fonds mondial.
 
Le CAS affirme que le gouvernement fédéral devra prendre des mesures pour garantir que ses subventions sont mieux gérées. Reconnaissant qu’une approche conventionnelle d’atténuation des risques ne serait pas adaptée au Nigéria, le Secrétariat et le BIG travailleront avec le gouvernement et les partenaires de développement pour élaborer un cadre de gestion des risques stratégiques taillé sur mesure pour les besoins particuliers du pays. Le cadre inclura une feuille de route et des échéances à moyen et long terme.
 
Parmi les autres mesures à mettre en œuvre sur le court terme, l’ajustement des arrangements concernant la mise en œuvre des subventions, y compris la gestion de la chaîne d’approvisionnement et l’incorporation de conditions strictes dans les accords de subventions (couramment appelées « formulaires de confirmation de la subvention » dans le cadre du NMF).
 
Le CAS a également souligné la nécessité de renforcer les mécanismes d’alerte précoce afin que l’audit du BIG ne soit pas le seul moment où les questions de risque sont abordés.
 
L’épidémiologie
Les subventions seront mises en œuvre dans le plus grand pays d’Afrique peuplé de 170 millions d’habitants, en majorité des jeunes et dont la moitié vit en zone urbaine. Le Nigéria a une charge de morbidité très élevée en matière de VIH et TB, y compris la forme multirésistante. La couverture inégale de ces deux maladies demeure un problème, ainsi qu’une forte stigmatisation.
 
Les schémas de 2013 inclus dans le rapport montrent une épidémie généralisée dont le niveau reste élevé en dépit d’une baisse de la prévalence VIH. Le traitement ART et la prévention de la transmission mère-enfant restent bas. Les taux de TB sont préoccupants. Le rapport du CAS explique « qu’étant donné les niveaux élevés de prévalence du VIH et de la TB, ainsi que la croissance de la population, la réussite du programme VIH/TB est cruciale dans le cadre des efforts mondiaux pour éliminer les trois maladies ».
 
Les nouvelles subventions
Etant donné les défis de la mise en œuvre des subventions au Nigéria et le fait qu’il s’agit d’un grand pays fédéral, le Fonds mondial prévoit de mettre en œuvre une approche différenciée des processus de gestion des subventions, notamment un engagement plus direct entre les responsables du Fonds et les officiels au niveau des Etats. Selon le Secrétariat, le recrutement de gestionnaires de portefeuille au niveau des Etats au sein du Secrétariat est en train d’être finalisé tandis que les ressources du Secrétariat ont été augmentées.
 
Les objectifs de ce programme sont de réduire les nouvelles contaminations du VIH, améliorer la qualité de vie des personnes contaminées, améliorer l’accès à la prévention, au diagnostic et aux soins VIH et TB, y compris la TB MR, et restaurer la confiance de la population envers les services de santé de base.
 
Le programme fournira des services de prévention du VIH aux populations clés, augmentera les services de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant, et mettra en œuvre des activités ciblant les femmes et les jeunes filles. Le CAS affirme que les nouvelles subventions garantiront:
 
  • La continuité des soins pour les patients suivant des traitements destinés à sauver leur vie comme les ARV, les médicaments TB et les médicaments contre les maladies opportunistes, ainsi que les réactifs de laboratoire pour la surveillance clinique;
  • L’augmentation des soins dans les Etats à forte charge de morbidité;
  • L’installation de nouveaux sites de soins et améliorer et le renforcement des centres de diagnostic, l’achat supplémentaire de machines GeneXpert et autre équipement de laboratoire;
  • L’amélioration du diagnostic infantile précoce; et
  • L’investisssement dans des systèmes de santé résilients.
 
Des cibles ambitieuses de notifications TB ont été établies pour répondre à une la charge de morbidité multipliée par trois par rapport à l’étude de prévalence TB de 2012.
 
Durant le long processus d’octroi des subventions, le Secrétariat a travaillé avec les récipiendaires principaux des programmes VIH et TB pour intégrer dans le programme des mesures pour résoudre les risques et les défis structurels détaillés dans cet article.
 
Dr Dauda Suleiman Dauda, le président intérimaire de l’ICN a déclaré à l’OFM que les conditions liées à la subvention concernant le recouvrement des fonds déterminé par l’audit de 2011, seraient remplies. Il ajoute que certains montants ont été recouvrés et que l’ICN a établi un contact avec le gouvernement fédéral pour recouvrer le reste via les agences anti-corruption. « Nous ne pouvons pas laisser certains individus faire souffrir le pays entier », a-t-il déclaré.
 
Les informations contenues dans cet articles proviennent du rapport du Secrétariat du CAS de décembre 2015 (GF-B34-ER01). Ce document n’est pas disponible sur le site du Fonds mondial.
 
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